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Subject: Obesidad
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Exceso de tejido adiposo, generalmente cuantificado en adultos mediante el índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2.
La obesidad se asocia con consecuencias negativas para la salud. La obesidad abdominal incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Sistemas afectados: endocrino/metabólico, cardíaco, respiratorio, gastrointestinal, musculosquelético, dermatológico, neurológico (salud mental).
Sinónimos: sobrepeso, adiposidad.
Un IMC por debajo del límite inferior (≤18 kg/m2) también se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad.
Edad predominante: la incidencia aumenta en los primeros 20 años de edad.
Sexo predominante: mujer > hombre.
El 35% de los adultos de Estados Unidos son obesos (1, 2).
El 40% de los hombres y el 25% de las mujeres presentan sobrepeso.
La obesidad pediátrica se define como un IMC ≥ percentil 95, según las curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o de los Centers for Disease Control (CDC) específicas para edad y sexo.
La obesidad, durante la adolescencia y la juventud, está muy asociada con la obesidad en la edad adulta.
La obesidad está causada por un desequilibrio entre el consumo de comida, la absorción de nutrientes y el gasto de energía.
Las causas orgánicas subyacentes incluyen trastornos psiquiátricos, hipotiroidismo, enfermedades hipotalámicas, insulinoma y síndrome de Cushing.
Los medicamentos que contribuyen a la obesidad incluyen los corticosteroides, los neurolépticos (especialmente los antipsicóticos atípicos) y los antidepresivos.
Síndromes genéticos como el de Prader-Willi y el de Bardet-Biedl están presentes en un pequeño número de personas con obesidad.
En la obesidad están implicados diversos genes.
Obesidad parental.
Estilo de vida sedentario.
Consumo de comidas de alta densidad calórica.
Estatus socioeconómico bajo.
Ver la televisión o estar ante el ordenador >2 h/día.
Aconsejar un mínimo de 1 h/día de ejercicio, limitar las horas delante del televisor o del ordenador y moderar el tamaño de las porciones de comida.
Evitar las comidas de alta densidad calórica y pobres desde el punto de vista nutritivo, como las bebidas azucaradas y los alimentos procesados.
Hábitos dietéticos y de ejercicio.
Intentos previos de perder peso.
Disposición reconocida a cambiar el estilo de vida.
Apoyo y recursos sociales.
Comorbilidades: diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia, apnea del sueño.
Historia psiquiátrica.
Síntomas que sugieren hipotiroidismo, síndrome de Cushing y síndromes genéticos.
IMC elevado:
Sobrepeso: IMC de 25-29,9 kg/m2.
Obesidad: IMC de 30-39,9 kg/m2.
Obesidad mórbida: IMC ≥40 kg/m2.
Circunferencia abdominal:
Medida al nivel del ombligo. Elevada:
Hombre: >102 cm.
Mujer: >88 cm.
Buscar causas fisiológicas subyacentes, así como comorbilidades asociadas.
Las pruebas de laboratorio deberían realizarse en ayunas (pruebas realizadas sin ayunar pero dentro de los límites normales se consideran adecuadas).
Glucosa, insulina total, hemoglobina A1c, lípidos.
Pruebas de función tiroidea.
Pruebas de función hepática (hígado graso).
Valorar:
Motivación para perder peso.
Objetivos de la terapia específica para cada paciente.
Es necesaria una orientación intensiva para conseguir el cumplimiento de la dieta, el ejercicio físico y las recomendaciones para la modificación de la conducta.
El objetivo es conseguir y mantener una pérdida de peso que sea, como mínimo, el 10% del peso corporal basal.
Hacer un seguimiento de los hábitos de consumo nutricional y de la actividad física.
La utilización de programas de pérdida de peso comerciales (p. ej., Weight Watchers) puede ser más efectiva que el consejo dietético estándar (3) [B].
La terapia conductual y los métodos cognitivo-conductuales resultan en una pérdida de peso modesta, y son más efectivos cuando se combinan con tratamientos dietéticos y de ejercicio físico.
Incluye la dieta, el ejercicio físico y la terapia conductual en todos los pacientes sin comorbilidades que se planteen un tratamiento farmacológico.
Las directrices de los National Institutes of Health (NIH) sugieren un tratamiento no farmacológico durante un mínimo de 6 meses.
Considerar la medicación en casos de pérdida de peso no satisfactoria en pacientes con:
IMC ≥30 kg/m2.
IMC ≥27 kg/m2 con factores de riesgo asociados (p. ej., enfermedad coronaria, diabetes, apnea del sueño, hipertensión arterial, hiperlipidemia).
La recidiva es habitual después de dejar de tomar la medicación.
Tratar las comorbilidades (como la diabetes y la hiperlipidemia).
Al compararse con el placebo, el uso de medicamentos se ha asociado con un mínimo del 5% de pérdida de peso a las 52 semanas (4) [B]. Orlistat es un inhibidor de la lipasa que reduce la absorción de la grasa de la dieta. Dosis: 120 mg por vía oral, 3 veces al día con comidas que contienen grasa; omitir la dosis si se salta una comida o esta no contiene grasas. Los pacientes deben evitar tomar suplementos de vitaminas liposolubles durante las 2 h siguientes a tomar orlistat. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el orlistat, 60 mg por vía oral, 3 veces al día, para ser vendido sin receta como una ayuda para perder peso. Los efectos adversos son principalmente gastrointestinales (cólicos, flato, incontinencia fecal).
Contraindicaciones:
Orlistat: síndrome de malabsorción crónica, colestasis, embarazo.
Los supresores del apetito están recomendados en el tratamiento a corto plazo (≤6 meses) (5) [A].
Solo beneficiosos en pacientes que hacen ejercicio físico y consumen una dieta baja en calorías:
Naltrexona/bupropión: 8 mg de naltrexona/90 mg de bupropión por tableta; elevación lenta de dosis hasta 2 tabletas por vía oral, 2 veces al día en la semana 4; contraindicados en caso de hipertensión arterial incontrolada, enfermedad convulsiva, consumo crónico de opiáceos, embarazo.
Liraglutida: 1.203 mg por vía subcutánea, 1 vez al día; agonista del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) recientemente aprobado para la obesidad; interrumpir su administración si la pérdida de peso es <4% después de 16 semanas.
Topiramato: empezar con 25 mg, 2 veces al día, e incrementar en 50 mg/semana hasta los 100 mg por vía oral, 2 veces al día; no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad; preocupan los problemas de tolerancia (parestesias, somnolencia, dificultad para concentrarse).
Fármacos intravenosos*:
Lorcaserina: 10 mg por vía oral, 2 veces al día (interrumpir si la pérdida de peso es <5% después de 12 semanas); actúa como un agonista serotoninérgico; evitar en pacientes con aclaramiento de creatinina (ClCr) <30 mL/min; contraindicada en el embarazo; evitar su uso con otros fármacos serotoninérgicos.
Fentermina: 15, 30, 37,5 mg por vía oral cada mañana; interrumpir si se produce tolerancia o no hay respuesta tras 4 semanas; contraindicada si existe historia de enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, historia de abuso de sustancias o embarazo.
Fentermina/topiramato (3,75-23 mg, 7,5-46 mg, 11,25-69 mg, 15-92 mg); iniciar con 3,75-23 mg por vía oral, 1 vez al día; requiere la inscripción en la Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS); mujeres en edad fértil requieren un resultado negativo en la prueba de embarazo antes del inicio, y posteriormente 1 vez al mes.
Dietilpropión: 25 mg por vía oral antes de las comidas, 3 veces al día; interrumpir si no hay respuesta después de 4 semanas; contraindicado en caso de hipertensión arterial grave, hipertiroidismo o historia de abuso de sustancias.
*No comercializados en España (N. del R.)
Durante la gestación, las mujeres obesas deberían aumentar aun menos peso del recomendado en mujeres no obesas.
Considerar la cirugía bariátrica si los pacientes cumplen los criterios.
Requiere una evaluación prequirúrgica compleja, cirugía y seguimiento en un centro médico cualificado.
Los procedimientos quirúrgicos incluyen derivación biliopancreática, bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía en manga, terapia de bloqueo vagal (sistema Maestro recargable) y sistema de aspiración gástrica.
El tratamiento quirúrgico es el más efectivo para la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida, pero las evidencias de resultados a largo plazo son insuficientes (6) [A].
La actividad física es una parte integral de cualquier programa de pérdida de peso, aunque la actividad física por sí sola rara vez comporta una pérdida de peso significativa.
La combinación de entrenamiento con pesas y la actividad aeróbica se prefiere sobre la actividad aeróbica sola.
Un seguimiento sistemático a largo plazo puede prevenir la recidiva después de perder peso o ganar más peso.
Estudios a largo plazo sugieren que la reducción de las calorías netas (500-1.000 kcal/día) y la facilidad de uso son más importantes que la composición de una dieta en particular para los resultados a largo plazo:
Una reducción de 500 kcal/día puede conseguir una pérdida de peso de aproximadamente 0,45 kg/semana.
El control de la ración alimentaria es esencial.
Dieta muy baja en calorías (400-800 kcal/día):
Puede resultar en una pérdida de peso más rápida que las dietas más altas en calorías, pero es menos efectiva a largo plazo.
Las complicaciones incluyen deshidratación, hipotensión ortostática, fatiga, calambres musculares, estreñimiento, cefalea e intolerancia al frío.
La recidiva es frecuente si se interrumpe la dieta.
Contraindicaciones: infarto de miocardio o accidente vascular cerebral recientes, nefropatía, cáncer, embarazo, diabetes mellitus dependiente de insulina y algunos trastornos psiquiátricos.
Patrones de dieta saludable y de actividad física.
Centrarse en las conductas (no en las cifras).
Página web recomendada: www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search para el contenido nutricional de los alimentos más comunes según la FDA.
Un IMC de 22 kg/m2 se asocia con una mortalidad más baja.
El mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo es difícil.
La motivación del paciente se asocia con el éxito en la pérdida de peso (7).
Enfermedad cardiovascular.
Ictus (en hombres).
Tromboembolismo.
Insuficiencia cardíaca.
Hipertensión arterial.
Síndromes de hipoventilación y apnea del sueño.
Aumento de la tasa de mortalidad por cáncer: colon, mama, próstata, endometrio, vesícula biliar, hígado, riñón.
Diabetes mellitus.
Cambios en la piel.
Hiperlipidemia.
Enfermedad de la vesícula biliar.
Artrosis.
Gota.
Baja autoestima.
Discriminación.
Aumento de bajas por enfermedad.
E66.9 Obesidad, no especificada.
E66.3 Sobrepeso.
R63.5 Aumento anormal de peso.
La mayoría de los americanos adultos tienen sobrepeso o son obesos.
La modificación de los patrones en la dieta y en la actividad física siguen siendo los pilares de la terapia contra la obesidad. Considerar la cirugía bariátrica en pacientes con un IMC >40 kg/m2 en los que no ha funcionado un tratamiento más conservador, especialmente si hay factores de riesgo asociados.
La medicación puede estar indicada si un tratamiento no farmacológico de 6 meses no ha sido efectivo y el paciente tiene un IMC >30 kg/m2, o >27 kg/m2 con factores de riesgo asociados.