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Obesidad

Kimberly Bombaci, MD Reviewed 06/2017
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Subject: Obesidad

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Fundamentos

Descripción

  • Exceso de tejido adiposo, generalmente cuantificado en adultos mediante el índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2.

  • La obesidad se asocia con consecuencias negativas para la salud. La obesidad abdominal incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad.

  • Sistemas afectados: endocrino/metabólico, cardíaco, respiratorio, gastrointestinal, musculosquelético, dermatológico, neurológico (salud mental).

  • Sinónimos: sobrepeso, adiposidad.

Consideraciones geriátricas

  • Un IMC por debajo del límite inferior (≤18 kg/m2) también se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad.

Epidemiología

  • Edad predominante: la incidencia aumenta en los primeros 20 años de edad.

  • Sexo predominante: mujer > hombre.

Prevalencia

  • El 35% de los adultos de Estados Unidos son obesos (1, 2).

  • El 40% de los hombres y el 25% de las mujeres presentan sobrepeso.

Consideraciones pediátricas

  • La obesidad pediátrica se define como un IMC ≥ percentil 95, según las curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o de los Centers for Disease Control (CDC) específicas para edad y sexo.

  • La obesidad, durante la adolescencia y la juventud, está muy asociada con la obesidad en la edad adulta.

Etiología y fisiopatología

  • La obesidad está causada por un desequilibrio entre el consumo de comida, la absorción de nutrientes y el gasto de energía.

  • Las causas orgánicas subyacentes incluyen trastornos psiquiátricos, hipotiroidismo, enfermedades hipotalámicas, insulinoma y síndrome de Cushing.

  • Los medicamentos que contribuyen a la obesidad incluyen los corticosteroides, los neurolépticos (especialmente los antipsicóticos atípicos) y los antidepresivos.

Genética

  • Síndromes genéticos como el de Prader-Willi y el de Bardet-Biedl están presentes en un pequeño número de personas con obesidad.

  • En la obesidad están implicados diversos genes.

Factores de riesgo

  • Obesidad parental.

  • Estilo de vida sedentario.

  • Consumo de comidas de alta densidad calórica.

  • Estatus socioeconómico bajo.

  • Ver la televisión o estar ante el ordenador >2 h/día.

Prevención general

  • Aconsejar un mínimo de 1 h/día de ejercicio, limitar las horas delante del televisor o del ordenador y moderar el tamaño de las porciones de comida.

  • Evitar las comidas de alta densidad calórica y pobres desde el punto de vista nutritivo, como las bebidas azucaradas y los alimentos procesados.

Diagnóstico

Historia

  • Hábitos dietéticos y de ejercicio.

  • Intentos previos de perder peso.

  • Disposición reconocida a cambiar el estilo de vida.

  • Apoyo y recursos sociales.

  • Comorbilidades: diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia, apnea del sueño.

  • Historia psiquiátrica.

  • Síntomas que sugieren hipotiroidismo, síndrome de Cushing y síndromes genéticos.

Exploración física

  • IMC elevado:

    • Sobrepeso: IMC de 25-29,9 kg/m2.

    • Obesidad: IMC de 30-39,9 kg/m2.

    • Obesidad mórbida: IMC ≥40 kg/m2.

  • Circunferencia abdominal:

    • Medida al nivel del ombligo. Elevada:

      • Hombre: >102 cm.

      • Mujer: >88 cm.

Pruebas diagnósticas e interpretación

  • Buscar causas fisiológicas subyacentes, así como comorbilidades asociadas.

  • Las pruebas de laboratorio deberían realizarse en ayunas (pruebas realizadas sin ayunar pero dentro de los límites normales se consideran adecuadas).

  • Glucosa, insulina total, hemoglobina A1c, lípidos.

  • Pruebas de función tiroidea.

  • Pruebas de función hepática (hígado graso).

Tratamiento

Medidas generales

  • Valorar:

    • Motivación para perder peso.

    • Objetivos de la terapia específica para cada paciente.

    • Es necesaria una orientación intensiva para conseguir el cumplimiento de la dieta, el ejercicio físico y las recomendaciones para la modificación de la conducta.

  • El objetivo es conseguir y mantener una pérdida de peso que sea, como mínimo, el 10% del peso corporal basal.

  • Hacer un seguimiento de los hábitos de consumo nutricional y de la actividad física.

  • La utilización de programas de pérdida de peso comerciales (p. ej., Weight Watchers) puede ser más efectiva que el consejo dietético estándar (3) [B].

  • La terapia conductual y los métodos cognitivo-conductuales resultan en una pérdida de peso modesta, y son más efectivos cuando se combinan con tratamientos dietéticos y de ejercicio físico.

Medicación

  • Incluye la dieta, el ejercicio físico y la terapia conductual en todos los pacientes sin comorbilidades que se planteen un tratamiento farmacológico.

  • Las directrices de los National Institutes of Health (NIH) sugieren un tratamiento no farmacológico durante un mínimo de 6 meses.

  • Considerar la medicación en casos de pérdida de peso no satisfactoria en pacientes con:

    • IMC ≥30 kg/m2.

    • IMC ≥27 kg/m2 con factores de riesgo asociados (p. ej., enfermedad coronaria, diabetes, apnea del sueño, hipertensión arterial, hiperlipidemia).

  • La recidiva es habitual después de dejar de tomar la medicación.

  • Tratar las comorbilidades (como la diabetes y la hiperlipidemia).

Primera línea

  • Al compararse con el placebo, el uso de medicamentos se ha asociado con un mínimo del 5% de pérdida de peso a las 52 semanas (4) [B]. Orlistat es un inhibidor de la lipasa que reduce la absorción de la grasa de la dieta. Dosis: 120 mg por vía oral, 3 veces al día con comidas que contienen grasa; omitir la dosis si se salta una comida o esta no contiene grasas. Los pacientes deben evitar tomar suplementos de vitaminas liposolubles durante las 2 h siguientes a tomar orlistat. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el orlistat, 60 mg por vía oral, 3 veces al día, para ser vendido sin receta como una ayuda para perder peso. Los efectos adversos son principalmente gastrointestinales (cólicos, flato, incontinencia fecal).

  • Contraindicaciones:

    • Orlistat: síndrome de malabsorción crónica, colestasis, embarazo.

Segunda línea

  • Los supresores del apetito están recomendados en el tratamiento a corto plazo (≤6 meses) (5) [A].

  • Solo beneficiosos en pacientes que hacen ejercicio físico y consumen una dieta baja en calorías:

    • Naltrexona/bupropión: 8 mg de naltrexona/90 mg de bupropión por tableta; elevación lenta de dosis hasta 2 tabletas por vía oral, 2 veces al día en la semana 4; contraindicados en caso de hipertensión arterial incontrolada, enfermedad convulsiva, consumo crónico de opiáceos, embarazo.

    • Liraglutida: 1.203 mg por vía subcutánea, 1 vez al día; agonista del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) recientemente aprobado para la obesidad; interrumpir su administración si la pérdida de peso es <4% después de 16 semanas.

    • Topiramato: empezar con 25 mg, 2 veces al día, e incrementar en 50 mg/semana hasta los 100 mg por vía oral, 2 veces al día; no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad; preocupan los problemas de tolerancia (parestesias, somnolencia, dificultad para concentrarse).

  • Fármacos intravenosos*:

    • Lorcaserina: 10 mg por vía oral, 2 veces al día (interrumpir si la pérdida de peso es <5% después de 12 semanas); actúa como un agonista serotoninérgico; evitar en pacientes con aclaramiento de creatinina (ClCr) <30 mL/min; contraindicada en el embarazo; evitar su uso con otros fármacos serotoninérgicos.

    • Fentermina: 15, 30, 37,5 mg por vía oral cada mañana; interrumpir si se produce tolerancia o no hay respuesta tras 4 semanas; contraindicada si existe historia de enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, historia de abuso de sustancias o embarazo.

    • Fentermina/topiramato (3,75-23 mg, 7,5-46 mg, 11,25-69 mg, 15-92 mg); iniciar con 3,75-23 mg por vía oral, 1 vez al día; requiere la inscripción en la Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS); mujeres en edad fértil requieren un resultado negativo en la prueba de embarazo antes del inicio, y posteriormente 1 vez al mes.

    • Dietilpropión: 25 mg por vía oral antes de las comidas, 3 veces al día; interrumpir si no hay respuesta después de 4 semanas; contraindicado en caso de hipertensión arterial grave, hipertiroidismo o historia de abuso de sustancias.

  • *No comercializados en España (N. del R.)

Consideraciones en el embarazo

  • Durante la gestación, las mujeres obesas deberían aumentar aun menos peso del recomendado en mujeres no obesas.

Cirugía/otros procedimientos

  • Considerar la cirugía bariátrica si los pacientes cumplen los criterios.

  • Requiere una evaluación prequirúrgica compleja, cirugía y seguimiento en un centro médico cualificado.

  • Los procedimientos quirúrgicos incluyen derivación biliopancreática, bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía en manga, terapia de bloqueo vagal (sistema Maestro recargable) y sistema de aspiración gástrica.

  • El tratamiento quirúrgico es el más efectivo para la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida, pero las evidencias de resultados a largo plazo son insuficientes (6) [A].

Cuidados posteriores

Recomendaciones de seguimiento

  • La actividad física es una parte integral de cualquier programa de pérdida de peso, aunque la actividad física por sí sola rara vez comporta una pérdida de peso significativa.

  • La combinación de entrenamiento con pesas y la actividad aeróbica se prefiere sobre la actividad aeróbica sola.

Monitorización del paciente

  • Un seguimiento sistemático a largo plazo puede prevenir la recidiva después de perder peso o ganar más peso.

Dieta

  • Estudios a largo plazo sugieren que la reducción de las calorías netas (500-1.000 kcal/día) y la facilidad de uso son más importantes que la composición de una dieta en particular para los resultados a largo plazo:

    • Una reducción de 500 kcal/día puede conseguir una pérdida de peso de aproximadamente 0,45 kg/semana.

    • El control de la ración alimentaria es esencial.

  • Dieta muy baja en calorías (400-800 kcal/día):

    • Puede resultar en una pérdida de peso más rápida que las dietas más altas en calorías, pero es menos efectiva a largo plazo.

    • Las complicaciones incluyen deshidratación, hipotensión ortostática, fatiga, calambres musculares, estreñimiento, cefalea e intolerancia al frío.

    • La recidiva es frecuente si se interrumpe la dieta.

    • Contraindicaciones: infarto de miocardio o accidente vascular cerebral recientes, nefropatía, cáncer, embarazo, diabetes mellitus dependiente de insulina y algunos trastornos psiquiátricos.

Educación del paciente

  • Patrones de dieta saludable y de actividad física.

  • Centrarse en las conductas (no en las cifras).

  • Página web recomendada: www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search para el contenido nutricional de los alimentos más comunes según la FDA.

Pronóstico

  • Un IMC de 22 kg/m2 se asocia con una mortalidad más baja.

  • El mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo es difícil.

  • La motivación del paciente se asocia con el éxito en la pérdida de peso (7).

Complicaciones

  • Enfermedad cardiovascular.

  • Ictus (en hombres).

  • Tromboembolismo.

  • Insuficiencia cardíaca.

  • Hipertensión arterial.

  • Síndromes de hipoventilación y apnea del sueño.

  • Aumento de la tasa de mortalidad por cáncer: colon, mama, próstata, endometrio, vesícula biliar, hígado, riñón.

  • Diabetes mellitus.

  • Cambios en la piel.

  • Hiperlipidemia.

  • Enfermedad de la vesícula biliar.

  • Artrosis.

  • Gota.

  • Baja autoestima.

  • Discriminación.

  • Aumento de bajas por enfermedad.

Bibliografía

1
Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. Prevalence of obesity in the United States. JAMA.  2014; 312(2): 189–190. [ViewAbstractonOvidInsights]
2
Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD y cols. Prevalence of obesity among adults and youth: United States, 2011-2014. NCHS Data Brief.  2015; 219: 1–8. [ViewAbstractonOvidInsights]
3
Jebb SA, Ahern AL, Olson AD y cols. Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial. Lancet.  2011; 378(9801): 1485–1492. [ViewAbstractonOvidInsights]
4
Khera R, Hassan Murad M, Chandar A y cols. Association of pharmacological treatments for obesity with weight loss and adverse events: a systematic review and meta-analysis. JAMA.  2016; 315(22): 2424–2434. [ViewAbstractonOvidInsights]
5
Dombrowski SU, Knittle K, Avenell A y cols. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ.  2014; 348: g2646. [ViewAbstractonOvidInsights]
6
Puzziferri N, Roshek TBIII, Mayo HG y cols. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA.  2014; 312(9): 934–942. [ViewAbstractonOvidInsights]
7
Ogden LG, Stroebele N, Wyatt HR y cols. Cluster analysis of the national weight control registry to identify distinct subgroups maintaining successful weight loss. Obesity (Silver Spring).  2012; 20(10): 2039–2047. [ViewAbstractonOvidInsights]

Códigos

CIE-10

  • E66.9 Obesidad, no especificada.

  • E66.3 Sobrepeso.

  • R63.5 Aumento anormal de peso.

Puntos clave

  • La mayoría de los americanos adultos tienen sobrepeso o son obesos.

  • La modificación de los patrones en la dieta y en la actividad física siguen siendo los pilares de la terapia contra la obesidad. Considerar la cirugía bariátrica en pacientes con un IMC >40 kg/m2 en los que no ha funcionado un tratamiento más conservador, especialmente si hay factores de riesgo asociados.

  • La medicación puede estar indicada si un tratamiento no farmacológico de 6 meses no ha sido efectivo y el paciente tiene un IMC >30 kg/m2, o >27 kg/m2 con factores de riesgo asociados.

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