Hepatitis B

Edad predominante: puede infectar a pacientes de todas las edades.

Sexo predominante: infección por virus de la hepatitis B (VHB) fulminante, hombre > mujer (2:1).

En Estados Unidos, en 2016 se notificaron unos 3.200 casos de infección aguda por VHB.

Los afroamericanos presentan el índice de infección aguda por VHB más elevado de Estados Unidos.

El índice general de nuevas infecciones se ha reducido un 82% desde 1991 (gracias a la estrategia de inmunización nacional). Ha habido un incremento leve de la incidencia de infecciones desde 2014 (asociado con el aumento del consumo de drogas intravenosas).

La cobertura vacunal contra el VHB al nacimiento en Estados Unidos es de ˜ 72%.

En Estados Unidos, 800.000-1,4 millones de personas presentan infección crónica por el VHB.

Asia y las islas del Pacífico presentan las mayores poblaciones en riesgo de infección por VHB.

La hepatitis B crónica afecta a 350-400 millones de personas en todo el mundo:

• 1 millón de muertes anuales:

  • Es el segundo factor carcinógeno más importante (después del tabaco).

  • El 25% de los portadores crónicos con enfermedad activa muere por complicaciones de la cirrosis o del carcinoma hepatocelular.

  • El 75% de los portadores crónicos son asiáticos.

Investigar los siguientes grupos de alto riesgo para el VHB con HBsAg/Ab. Vacunar si son seronegativos (1) [A]:

• Personas nacidas en áreas endémicas (45% del mundo).

• Pacientes en hemodiálisis.

• Consumidores de drogas intravenosas, en el pasado o en el presente.

• Hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres.

• Pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Convivientes con portadores de HBsAg.

• Contactos sexuales de portadores de HBsAg.

• Internos en centros penitenciarios.

• Pacientes con concentraciones de aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa (AST/ALT) elevadas.

Factores de riesgo adicionales:

• Exposición a agujas.

• Pacientes que reciben sangre/derivados sanguíneos; receptores de órganos trasplantados.

• Consumo de drogas por vía intranasal.

• Piercing/tatuajes.

• Supervivientes de una agresión sexual.

Curso agudo más corto; menos complicaciones.

El 90% de las infecciones verticales/perinatales se cronifican.

Detección del HBsAg en todas las pacientes antes del parto (1) [A].

Si el HBsAg es positivo, hacer detección de ADN de VHB.

Considerar tratar a las pacientes con una elevada carga vírica a las 28 semanas o con historia de otros lactantes anteriores con serología positiva para el VHB con nucleótidos orales, empezando a las 32 semanas para reducir la transmisión perinatal (2) [C].

Los lactantes nacidos de madres infectadas por el VHB precisan recibir inmunoglobulina HB (HBIg) (0,5 mL) y la vacuna contra el VHB en las primeras 12 h tras el nacimiento.

La lactancia es segura si se administra HBIg y la vacuna contra el VHB, y el complejo areolar no muestra fisuras o heridas abiertas. Los nucleótidos orales no se recomiendan durante la lactancia.

La coinfección con el VIH incrementa el riesgo de transmisión vertical.

Continuar con la medicación si el embarazo se inicia mientras se recibe tratamiento antivírico, para prevenir el brote agudo.

Vacunar a:

• Todos los niños al nacer y en las visitas de control al pediatra.

• Todos los pacientes en riesgo (v. «Factores de riesgo»).

• Trabajadores del sector sanitario y de seguridad pública.

• Contactos sexuales de portadores de HBsAg.

• Contactos en el hogar de portadores de HBsAg.

Higiene/saneamiento adecuados por parte de los trabajadores del sector sanitario, consumidores de drogas intravenosas y personas que realizan tatuajes/piercing.

• Mantener las precauciones habituales para evitar el contagio: eliminación de agujas, esterilización de equipamiento, cobertura de los cortes abiertos.

No compartir objetos personales expuestos a sangre (p. ej., cortauñas, maquinillas de afeitar, cepillo de dientes).

Prácticas sexuales seguras (uso de preservativos).

Los portadores de HBsAg no pueden donar sangre ni tejidos.

Postexposición (p. ej., a agujas): HBIg, 0,06 mL/kg en la primeras 24 h junto con la vacuna.

Exposición: historia familiar y social detallada.

Hepatitis B aguda:

• Fiebre, malestar, cansancio, artralgias, mialgias.

• Anorexia, náusea, vómitos.

• Piel/esclerótica ictéricas.

• Orina oscura, heces pálidas.

• Dolor abdominal en hipocondrio derecho.

Hepatitis B crónica: por lo general, asintomática.

Virus de Epstein-Barr (VEB); citomegalovirus (CMV); hepatitis A, C o E.

Hepatitis inducida por fármacos, alcohólica o autoinmune.

Enfermedad de Wilson o trastornos reumatológicos/inmunitarios.

AST/ALT: marcadamente elevadas en la hepatitis B aguda (en particular la ALT), de cientos a miles de UI/mL. Las concentraciones de transaminasas pueden ser normales o estar ligeramente aumentadas en la hepatitis B crónica:

• Las transaminasas aumentan antes que la bilirrubina.

Bilirrubina (conjugada/no conjugada): normal a marcadamente elevada en la hepatitis B aguda.

• Es la última prueba que se normaliza a medida que la infección remite.

Fosfatasa alcalina: elevación leve.

La IgM HBcAb puede ser el único hallazgo temprano («período ventana», antes de que el HBsAg se vuelva positivo).

En la hepatitis aguda:

• Monitorizar el tiempo de protrombina (TP), los valores de albúmina, electrólitos y glucosa, y efectuar un hemograma completo.

• Si se trata de una infección aguda grave por VHB, comprobar si hay coinfección con el virus de la hepatitis D (VHDAg y VHDAb).

• Marcadores séricos de hepatitis B.

El antígeno e de la hepatitis B (HBeAg+) indica una elevada replicación/infectividad; confirmado con elevadas concentraciones de ADN del VHB (≥10⁵ copias/mL); estos pacientes se benefician del tratamiento médico.

Los mutantes precore del VHB tienen un HBeAg indetectable a pesar de la replicación vírica activa (confirmar con las concentraciones de ADN del VHB), así como el anticuerpo del antígeno e (HBeAb+).

Buscar VHD, VIH, VHC, e indagar la inmunidad contra el virus de la hepatitis A (anticuerpos totales del VHA/IgG).

Ecografía para documentar ascitis, organomegalia, signos de hipertensión portal, obstrucción hepática o portal y un posible carcinoma hepatocelular.

Realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de contraste si la ecografía es anómala o las concentraciones de α-fetoproteína (AFP) están elevadas.

La persistencia de HBsAg+ >6 meses define la hepatitis B crónica:

Medir las concentraciones de ADN del VHB y de ALT cada 3-6 meses.

Si el paciente tiene >40 años y la ALT está al límite o ligeramente elevada, considerar la biopsia de hígado.

Medir las concentraciones de AFP.

Valorar el HBeAg hasta su eliminación (cada 6-12 meses).

Monitorizar de por vida para valorar la progresión, la necesidad de tratamiento y la aparición de un carcinoma hepatocelular.

Biopsia de hígado.

Pruebas no invasivas (Hepascore, Fibrotest) o medición de la elastografía (Fibroscan) para valorar la fibrosis hepática.

Vacunar contra el VHA si el paciente es seronegativo.

Realizar un hemograma completo y valorar la coagulación, los electrólitos, la glucosa, la función renal y los fosfatos.

Registrar los valores de ALT y ADN del VHB; concentraciones aumentadas de ALT y reducidas de ADN indican respuesta al tratamiento.

Investigar la existencia de un carcinoma hepatocelular si el paciente es HBsAg+.

Hepatitis B aguda:

• Cuidados de apoyo; se resuelve espontáneamente en el 95% de los adultos inmunocompetentes.

• El tratamiento antivírico no está indicado excepto en caso de insuficiencia hepática fulminante o inmunodepresión.

Hepatitis B crónica: el tratamiento se basa en el estado de HBeAg:

• Fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense: lamivudina, 100 mg/día; adefovir, 10 mg/día; entecavir, 0,5-1 mg/día; telbivudina, 600 mg/día, o tenofovir, 300 mg/día, todos administrados por vía oral (las dosis deben ajustarse atendiendo a la función renal); interferón pegilado (peg-IFN) α2a, α2b por vía subcutánea semanalmente (3) [A].

Entecavir, tenofovir y peg-IFN se prefieren como agentes de primera línea (3) [A].

Regímenes orales prolongados indicados (3) [A]:

• Si HBeAg+, tratar 6-12 meses después de la pérdida de HBeAg y la aparición de HBeAb, y efectuar seguimientos tras acabar el tratamiento.

• Si HBeAg−, tratar indefinidamente o hasta que se eliminen los HBsAg y se desarrollen HBsAb.

Cambio/adición de fármacos en función de la resistencia:

• Confirmar la adherencia al tratamiento farmacológico antes de asumir resistencias.

• La adherencia al tratamiento reduce el índice de resistencias.

Ajustar la dosis según la función renal.

Se prefiere peg-IFN al interferón estándar:

• Inyecciones semanales de peg-IFN durante 48 semanas.

• Más eficaz contra el genotipo A.

• Contraindicado en la cirrosis descompensada.

Objetivos del tratamiento: ADN del VHB indetectable, ALT normal, pérdida de HBeAg, ganancia de HBeAb; pérdida de HBsAg y desarrollo de HBsAb.

Precauciones:

• Fármacos orales: insuficiencia renal.

• Peg-IFN: coagulopatía, mielosupresión, depresión/ideación suicida.

Referir a todos los pacientes HBsAg+ para evaluar la posibilidad de tratamiento antivírico.

Referir de forma inmediata para valorar el trasplante de hígado en caso de hepatitis aguda fulminante, hepatopatía terminal o carcinoma hepatocelular.

Empeoramiento clínico (marcado incremento de la bilirrubina, las transaminasas o los síntomas).

Insuficiencia hepática (TP elevado, encefalopatía).

ALT seriada y ADN del VHB:

• ALT elevada + concentraciones de ADN del VHB bajas, asociados con respuesta favorable al tratamiento.

Hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas si se está administrando tratamiento con interferón.

Valorar el ADN del VHB cada 3-6 meses durante el tratamiento:

• ADN indetectable en la semana 24 de tratamiento oral se ha asociado con baja resistencia en el segundo año.

Controlar la aparición de complicaciones en la cirrosis (ascitis, encefalopatía, sangrado varicoso).

Vacunar a los contactos en el hogar y a los compañeros sexuales.

Ecografía cada 6-12 meses para investigar la aparición de un carcinoma hepatocelular, empezando a los 40 años de edad en los hombres y a los 50 años en las mujeres (3) [B].

Hepatitis B aguda:

• Revisar las precauciones para evitar la transmisión.

Hepatitis B crónica:

• El consumo de alcohol y tabaco acelera la progresión.

• Poner énfasis en el cumplimiento de las pautas de medicación para prevenir brotes.

Materiales para la educación del paciente: http://www.cdc.gov/hepatitis/Resources/PatientEdMaterials.htm.

Necrosis hepática, cirrosis, insuficiencia hepática.

Carcinoma hepatocelular (todos los pacientes con hepatitis B crónica están en riesgo).

Brote grave de hepatitis B crónica en relación con corticosteroides y otros inmunodepresores: evitarlo en lo posible.

Reactivación de la infección en el paciente inmunodeprimido (p. ej., por quimioterapia): premedicación profiláctica si HBsAg+ o HBcAb+ y si recibe quimioterapia sistémica (1) [A].

Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep.  2018;67(1):1-31.

Terrault NA, Bzowej NH, Chang K-M y cols. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology.  2016; 63(1): 261-283.

Todos los pacientes nacidos en países endémicos deberían ser examinados para detectar infección por VHB mediante la detección de HBsAg.

Los pacientes con hepatitis B crónica necesitan ser controlados de por vida para valorar la progresión de la enfermedad y la aparición de un carcinoma hepatocelular.

El VHB es el segundo carcinógeno más frecuente en todo el mundo (después del tabaco).