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Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)

Frank J. Domino, MD, Robert A. Baldor, MD, Kathleen A. Barry, MD, Jeremy Golding, MD and Mark B. Stephens, MD Reviewed 09/2020
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Subject: Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)

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FUNDAMENTOS

DESCRIPCIÓN

  • La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es un síndrome respiratorio agudo identificado recientemente en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China.

  • La enfermedad es el resultado de la infección por un virus nuevo denominado coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

  • El síndrome produce complicaciones multisistémicas como insuficiencia respiratoria y muerte; particularmente en personas de edad avanzada y en aquellos con compromiso inmunológico.

  • Anthony Fauci, MD impartió una conferencia Medicine Grand Rounds excepcional en Harvard Medical School el 10 de septiembre de 2020 en la cual cubrió todos los aspectos del virus y de la enfermedad. Puede consultarse en https://player.vimeo.com/video/456649458.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

  • El 31 de enero de 2020, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EUA declaró al virus SARS-CoV-2 una emergencia de salud pública en EUA.

  • Las estadísticas de infección y mortalidad se reportan a diario por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019, y más información sobre la pandemia global puede consultarse en www.who.int.

  • Casos de COVID-19 en el mundo organizados por país de Johns Hopkins University: https://coronavirus.jhu.edu/map.html

  • Casos en EUA: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html

  • Proyecciones en EUA: https://covid19.healthdata.org/united-states-of-america

  • Las tasas de seroprevalencia por estado varían ampliamente: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/commercial-lab-surveys.html

  • Los casos pediátricos de COVID-19 suelen ser más benignos que en adultos.

  • Los síntomas pediátricos incluyen: 73% de los casos presentan fiebre, tos, o dificultad para respirar. 93% de los adultos desarrollará este complejo de síntomas. La tasa de hospitalización en pacientes pediátricos menos común que en adultos (1).

ALERTA
  • Se ha informado de un síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C por sus siglas en inglés) relacionado con COVID-19 en niños similar a la enfermedad de Kawasaki (síndrome de choque tóxico). Es una respuesta inmunológica posinmume que se asocia con una prueba positiva para SARS-CoV-2 o para anticuerpos contra el virus. (2). https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.

    • ▪ Los hallazgos frecuentes de MIS-C incluyen la necesidad de apoyo ventilatorio, problemas cardiovasculares y de coagulación, así como síntomas gastrointestinales y exantemas. Los niños con MIS-C suelen requerir cuidados intensivos (3).
  • La disparidad racial es evidente en Estados Unidos donde los afroamericanos han sufrido un impacto desproporcionado. La hospitalización corregida para grupo de edad es más alta en personas de origen no hispano, hindú, nativos de Alaska y de raza negra, seguida por personas de origen hispano o latino (4).

  • Prevalencia: en un estudio en curso sobre seroprevalencia realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestra las estimaciones de diez lugares en los Estados Unidos que oscilan entre 1 y 7% (5).

  • Los niños representan ˜10% de todos los casos de COVID (6).

 

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

  • El agente causal de la enfermedad por Coronavirus COVID-19 es el virus nuevo SARS-CoV-2.

  • El SARS-CoV-2 se relaciona con los coronavirus de murciélagos y con otros coronavirus causantes del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS por sus siglas en inglés). Se cree que evoluciona en animales como camellos, gatos y murciélagos.

  • Virología: SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario positivo (ARNmc+ o +ssRNA en inglés) que pertenece al mismo subgénero de beta-coronavirus responsables del SARS y del síndrome respiratorio del medio oriente (MERS por sus siglas en inglés). El virus SARS-CoV-2 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2 o ACE-2 en inglés) para entrar a la célula.

    • ○ Una forma del virus con menor virulencia podría explicar por qué algunos pacientes desarrollan enfermedad crítica y otros no. Un análisis retrospectivo en Singapur comparó el resultado clínico de personas infectadas con la variante de SARS-CoV-2 que tiene una deleción de 382 nucleótidos (Δ382) con el de personas infectadas con el tipo silvestre y el de personas con infección de ambos tipos. Los pacientes infectados con Δ382 no presentaron hipoxia que requiriera oxígeno suplementario, en cambio, sí lo hizo ˜30% de las personas en los otros dos grupos. Después de ajuste multivariable, Δ382 se asoció con reducción de ˜90% en la probabilidad de hipoxia que requiere oxígeno. Los pacientes con la variante de la deleción de 382 nucleótidos tuvieron concentraciones de marcadores inflamatorios menores (7).
  • La propagación inicial de este nuevo coronavirus posiblemente haya provenido de los murciélagos como reservorio (8).

  • En más de 95% de las personas infectadas, los síntomas aparecen a los 11.5 días. El tiempo promedio de incubación es de 5.5 días (9).

  • Con base en información obtenida de 96 pasajeros infectados asintomáticos del crucero Diamond Princess, únicamente 11 desarrollaron síntomas de COVID-19 a los 4 días en promedio después de su primer resultado de prueba PCR. Para los pacientes que nunca desarrollaron síntomas, el tiempo promedio entre la primera PCR positiva y la primera negativa fue de 9 días. Para el día 15 después del primer resultado positivo, 90% de los pacientes habían resuelto su infección (se define como dos resultados PCR negativos), pero la resolución tardó más entre las personas de edad más avanzada (10).

  • Un estudio retrospectivo de cohorte encontró que la duración de la excreción viral en promedio fue hasta de 20 días y hubo algunos casos que alcanzaron hasta 37 días.

  • El tiempo promedio de incubación estimado es de 7-76 días (el percentil 90 es 14-28 días; 5-10% de los pacientes tendrán un periodo de incubación mayor a 14 días [11])

  • El desarrollo de síntomas se debe a los efectos del virus en el tejido pulmonar y a la respuesta inmunológica asociada (“tormenta de citocinas”).

  • El virus afecta también vasos sistémicos y pulmonares, y que el resultado de esta afectación sea trombosis venosa y arterial con ataque cerebrovascular, embolia pulmonar e infarto miocárdico; esto se presenta, incluso, en pacientes más jóvenes quienes normalmente no estarían considerados como población de riesgo para estos padecimientos.

  • La enfermedad COVID-19 grave se ha asociado con síndrome hiperferritinémico el cual se caracteriza por: síndrome de activación de macrófagos (MAS, por sus siglas en inglés), enfermedad de Still de inicio en el adulto (AOSD, por sus siglas en inglés), síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS, por sus siglas en inglés) y choque séptico. Esta reacción sistémica se caracteriza por elevación de la ferritina sérica y por hiperinflamación que pone en riesgo la vida y que se mantienen por la tormenta de citocinas que eventualmente conduce a falla orgánica múltiple (12).

  • Presintomático se define como estar infectado sin expresar síntomas.

  • Infección asintomática: es infrecuente ya que la mayoría de los pacientes desarrolla algún tipo de sintomatología aunque podría ser de menor intensidad o el paciente podría menospreciarla.

  • Una revisión sistemática de 50 155 pacientes en 41 estudios de pacientes con COVID-19 confirmado encontró que la incidencia de infección asintomática fue de 15.6% (95% IC: 10.1%-23%). En diez de los estudios la tasa de pacientes presintomáticos (asintomáticos durante la detección pero que después desarrollaron síntomas) fue de 48.9% (95% IC: 31.6%-66.2%). La tasa de infección asintomática pediátrica fue de 27.7% (95% IC: 16.4%-42.7%), la cual es muy superior a la de ellos adultos (13).

  • La coagulopatía asociada con la infección incluye manifestaciones como trombocitopenia leve y prolongación del tiempo de protrombina (TP) o del tiempo parcial de tromboplastina (TPT) que dan como resultado aumento del riesgo de trombosis y hemorragias. Radiológicamente se confirmó tromboembolismo venoso (TEV) en promedio en 4.8% de los pacientes, oscilando entre 7.6% para enfermos críticos y 3.1% en los no críticos. La tasa general de tromboembolismo venoso fue de 2.8%; 5.6% en pacientes críticos y 1.2% en los no críticos. Se presentó hemorragia en 4.8% de los pacientes, oscilando entre 7.6% en pacientes críticos y 3.1% en los no críticos; la tasa de hemorragia grave general fue de 2.3%, pero llegó hasta 5.6% en pacientes críticos.

    • ○ Investigadores compararon el estado de activación de neutrófilos en casos de pacientes COVID-19 grave y el de pacientes con enfermedad menos grave (sólo requiere oxígeno suplementario), y encontraron que en las infecciones graves el marcador de activación de neutrófilos, CD177, estaba muy activado, las plaquetas muy activas y las cascadas trombóticas desreguladas en comparación con las infecciones menos graves (14).
  • La trombosis se predijo por aumento en la concentración del dímero D al ingreso (>2 500 ng/mL; razón de probabilidades, 6.79), aumento del conteo plaquetario, de la proteína C reactiva y de la tasa de sedimentación eritrocitaria.

  • La hemorragia se predijo por el aumento de la concentración del dímero D al ingreso (>2 500 ng/mL razón de probabilidades, 3.56) y por trombocitopenia grave (15).

FACTORES DE RIESGO

  • Antecedente de viaje a países o regiones en el mundo que experimentan brotes

  • El Departamento de Estado de los EUA ha emitido restricciones de viaje o recomendaciones de acuerdo con los cambios que ocurren en el mundo; las recomendaciones pueden consultarse en https://travel.state.gov.

  • La propagación se da por gotitas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda.

  • Los factores de riesgo para infección COVID grave incluyen edad igual o superior a 65 años, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad (IMC > 30, riesgo de muerte: (razón de probabilidades [OR] = 1.71; 95% IC, 0.8-3.64) para IMC ≥ 35, riesgo de muerte: OR de 12.1 (95% IC, 3.25-45.1) (16), padecimientos cariacos importantes (p. ej. insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial coronaria, cardiomiopatía), enfermedad de células falciformes, diabetes tipo 2, e inmunocompromiso secundario a trasplante de órgano sólido. El riesgo es mayor a medida que se padezcan más de estos factores. En niños el riesgo de padecer COVID-19 grave es mayor en los de mayor complejidad médica o que tienen padecimientos neurológicos, genéticos o metabólicos, o que tienen enfermedad cardiaca congénita (17).

  • Los factores clínicos de riesgo para la enfermedad grave incluyen anomalías en la radiografía de tórax, edad, hemoptisis, disnea, pérdida del estado de alerta, número de comorbilidades, antecedentes de cáncer, índice de neutrófilo linfocito, lactato deshidrogenasa y bilirrubina directa; estos valores se pueden evaluar por medio de un calculador de riesgo basado en web (18).

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP): se ha encontrado que el uso de IBP aumenta el riesgo de COVID-19; en una encuesta en línea en 53 130 adultos en los EUA, 6.4% informaron una prueba COVID-19 positiva. Mediante modelos de regresión, la razón de probabilidades de tener una prueba COVID-19 positiva fue de 2.15 para IBP una vez al día y de 3.67 para dos veces al día. No se encontró relación con el uso de antagonistas del receptor 2 de histamina (19).

  • Deficiencia de Vitamina D:

    • ○ Un estudio retrospectivo de 489 pacientes COVID encontró, después de un análisis multivariable, que un resultado positivo en las pruebas para COVID-19 se asoció con edad de hasta 50 años (RR=1.06; 95% IC 101-1.09); no ser caucásico (RR=2.54; 95% IC 1.26-5.12); y padecer deficiencia de vitamina D (RR=1.77; 95% IC 1.12-2.81) en comparación con concentraciones suficientes de vitamina D (20).
    • ○ En un ensayo piloto de tratamiento temprano con 25-hidroxivitamina D en pacientes hospitalizados con COVID-19 se observó reducción de los ingresos a UCI (2% en el grupo tratado vs. 50% en el grupo placebo) y el alta hospitalaria, 0% de muertes en el grupo con Vitamina D y todos se les dio el alta médica, mientras que en el grupo placebo, ˜8% murieron y el resto egreso a casa (21).
  • Grupo sanguíneo A: un estudio que comparó el genoma de alrededor de 1 600 personas con la enfermedad grave de COVID-19 y que se realizó en Italia y España con controles, encontró que el grupo sanguíneo A se asoció con un riesgo 45% más elevado para insuficiencia respiratoria por COVID-19, mientras que el grupo sanguíneo O se relacionó con un riesgo 35% menor (22).

  • Factores que se asociaron de forma independente con aumento del riesgo de muerte intrahospitalaria:

    • ○ Edad superior a 65 años (mortalidad de 10.0% vs 4.9% en los que tuvieron ≤65 años; razón de probabilidades, 1.93; intervalo de confianza 95% [CI], 1.60 a 2.41)
    • ○ Enfermedad arterial coronaria (10.2%, vs. 5.2% entre aquellos sin la enfermedad; razón de probabilidades, 2.70; 95% CI, 2.08 a 3.51)
    • ○ Insuficiencia cardiaca (15.3%, vs. 5.6% entre aquellos sin insuficiencia cardiaca; razón de probabilidades, 2.48; 95% CI, 1.62 a 3.79)
    • ○ Arritmia cardiaca (11.5%, vs. 5.6% entre aquellos sin arritmias; razón de probabilidades, 1.95; 95% CI, 1.33 a 2.86)
    • ○ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14.2%, vs. 5.6% entre aquellos sin la enfermedad; razón de probabilidades, 2.96; 95% CI, 2.00 a 4.40)
    • ○ Tabaquismo actual (9.4%, vs. 5.6% entre fumadores pasados o no fumadores; razón de probabilidades, 1.79; 95% CI, 1.29 a 2.47)
ALERTA
  • El embarazo aumenta el riesgo de ingreso a UCI (1.5%) en comparación con las mujeres no embarazadas (0.9%), y también el riesgo de ventilación mecánica: 0.5% vs. 0.3%. Las tasas de mortalidad no muestran diferencias (23).

  • El embarazo y la lactancia no aumentan la transmisión vertical. Investigadores han comparado datos de ˜80 neonatos cuyas madres fueron positivas para SARS-CoV-2. Alrededor de 80% de estos niños cohabitaron con su madre. Las madres portaron mascarillas quirúrgicas mientras estaban cerca de los lactantes y tuvieron higiene adecuada de mamas y manos. A los 14 días, ninguno de los neonatos tuvo resultado positivo (24). Una revisión sistemática de infección por SARS-CoV-2 relacionada con el embarazo encontró que el riesgo de ingreso a cuidados críticos maternos fue de 3.0% (el diagnóstico de enfermedad crítica fue de 1.4% [se define como insuficiencia respiratoria, choque séptico y disfunción o insuficiencia multiorgánica]), no se reportaron muertes. La tasa de nacimientos prematuros fue de 20.1% (es de ˜10%-11% en nacimientos no infectados en todo el mundo); la tasa de cesárea fue de 84.7% (casi triplicó el valor base de los tres países incluidos). No se presentó transmisión vertical; la tasa de muerte neonatal fue de 0.3% (25).

  • Un estudio de mujeres positivas para SARS-CoV-2 analizó sus muestras de leche con pruebas de transcriptasa inversa y de reacción en cadena de la polimerasa y no encontró partículas virales, lo cual implica que es probable que no se transmita la infección por la leche materna (26).

  • En Estados Unidos, 40% de los adultos informaron al menos un problema de salud mental o de conducta; 31% refirieron síntomas de ansiedad o depresión; 26% tuvieron síntomas de trastorno traumático o relacionado con el estrés debido a la pandemia. 13% comenzaron o aumentaron el uso de sustancias; ˜11% dijeron que habían considerado seriamente el suicidio en los 30 días previos. Entre las personas con más riesgo se encuentran: adultos jóvenes, afroamericanos e hispanos, trabajadores esenciales, cuidadores de adultos sin sueldo y aquellos con afecciones psiquiátricas preexistentes (27).

 

PREVENCION GENERAL

  • Salud poblacional:

    • ○ Los esfuerzos de contención (cuarentena, pruebas masivas, identificación rápida de enfermos y rastreo de contactos) son efectivos. Cuando el crecimiento de la enfermedad supera al control establecido por las medidas de contención (como en EUA, España o Italia), se inicia la estrategia de mitigación (higiene de manos, restricción de viajes, cierre de escuelas y distanciamiento social).
    • ○ El distanciamiento físico de al menos 1 metro (2 metros son óptimos) reduce la transmisión viral; el uso de mascarillas reduce el riesgo de infección como también lo hace el uso adecuado de protección ocular (28).
  • Distanciamiento social:

    • ○ Mantener una distancia de seis pies entre las personas, cierre de escuelas, centros de trabajo, juntas y reuniones sociales y religiosas, y eventos deportivos.
    • ○ Minimizar el contacto con otros y cerrar negocios no esenciales son medidas efectivas para detener la transmisión exponencial del virus (29).
    • ○ El rastreo de teléfonos en los EUA encontró una asociación fuerte entre la disminución de la movilidad y la disminución en el crecimiento de casos de COVID-19. Hasta que exista una vacuna contra COVID-19 ampliamente disponible, el distanciamiento físico es una de las medidas principales para combatir la diseminación de la enfermedad (30).
    • ○ La transmisión de virus fue menor con distanciamiento social de 1m o más en comparación con una distancia menor a 1m (n=10 736, razón de probabilidades conjunta ajustada [aOR] 0·18, 95% IC 0·09 a 0·38; diferencia de riesgo [RD] −10·2%, 95% IC −11·5 a −7·5; certeza moderada);
    • ○ La protección aumenta al alargar la distancia (cambio en riesgo relativo [RR] 2·02 por cada metro m; pinteracción=0·041; certeza moderada).
    • ○ Con base en estudios observacionales de cohortes en una red amplia de atención pediátrica en Massachusetts, el distanciamiento social tuvo como resultado la disminución de enfermedades infecciosas en niños (otitis media aguda, bronquiolitis, catarro común, crup, gastroenteritis, influenza, faringitis no estreptocócica, neumonía, sinusitis, infecciones de piel y tejidos blandos, faringitis estreptocócica e infecciones de la vía urinaria (IVU)). La incidencia de crup, influenza y bronquiolitis fue de <1 caso por cada 100 000) (31).
  • Mascarillas faciales

    • ○ El uso de mascarillas en público reduce el riesgo de transmisión a otros (32)(33).
    • ○ Las mascarillas N95 confieren la mayor protección (28).
    • ○ El siguiente video explica cómo modificar una mascarilla de uso médico usando tres bandas elásticas de hule para acercarse a la protección que confiere una mascarilla N95: https://www.fixthemask.com/make-it#3-rubber-bands.
    • ○ En un estudio observacional en la India, los trabajadores de la salud que agregaron una careta a su mascarilla facial redujeron sus tasas de infección personal a casi 100% (34).
    • ○ El uso universal de mascarillas disminuye el número de reproducción efectiva, Re, a menos de 1 (esto se traduce en que una persona infectada transmite la infección a menos de una persona), y se mitiga la diseminación (35). Esta medida confiere beneficios tanto en la prevención de la transmisión de la infección por individuos enfermos, como en la prevención de la inhalación de partículas infecciosas y el desarrollo de la enfermedad en individuos sanos. “Mi mascarilla te protege y la tuya me protege”.
    • ○ El uso de mascarillas faciales reduce el riesgo de infección (n=2647; aOR 0·15, 95% IC 0·07 a 0·34, RD −14·3%, −15·9 a −10·7; certeza baja), la asociación es mayor con respiradores N95 o similares cuando se compara con mascarillas quirúrgicas desechables (p. ej. mascarillas reutilizables de 12-16 capas de algodón; pinteracción=0·090; probabilidad posterior >95%, certeza baja (28).
    • ○ El uso de mascarillas faciales, distanciamiento físico, aislamiento social y el rastreo de contactos son los esfuerzos actuales para combatir la pandemia por COVID-19 (36).
    • ○ La evaluación de gotitas respiratorias expulsadas al hablar, toser y estornudar mediante cámaras de alta velocidad sugiere que las mascarillas quirúrgicas de 3 capas son las más eficaces para limitar la diseminación de las gotitas; las mascarillas de algodón de dos capas fueron más efectivas al toser y estornudar que las de una sola capa, pero incluso las de capa sencilla fueron mejores que no portar mascarilla (37).
    • ○ Los datos teóricos ubican a las mascarillas N95 como las más eficaces, seguidas de las mascarillas quirúrgicas, las de propileno y las de algodón hechas a mano. Las de lana similares a las polainas convirtieron gotas respiratorias más grandes en numerosas gotas más pequeñas que pueden viajar más lejos por lo cual se consideraron “contraproducentes” (38).
    • ○ Cada vez es mayor la información que muestra que la transmisión por aerosoles (partículas con la capacidad de viajar e infectar en áreas con recirculación de aire) es posible (39).
  • Lavado de manos, evitar el contacto con personas sintomáticas y evitar tocarse la cara.

    • ○ El lavado de manos durante 20 segundos con jabón reduce el transporte viral y el riesgo de transmisión.
  • Humedad. En un resumen de 10 estudios internacionales que investigaron la influencia de la humedad en la diseminación y en la sobrevivencia de distintos virus (coronavirus SARS-CoV-1, MERS y SARS-CoV-2), encontró que la humedad en el aire >40% reduce el potencial de que el virus se propague por transmisión por aerosoles (40).

  • Aislamiento social y cuarentena

    • ○ Auto cuarentena para todas las personas con síntomas de fiebre o tos nueva hasta la resolución de los síntomas.
    • ○ Se recomienda cuarentena en caso de exposición a un caso confirmado de COVID-19 para reducir las infecciones y las muertes.
    • ○ La cuarentena para los viajeros internacionales que regresan a sus lugares de origen desde lugares de alto riesgo para prevenir transmisión y muerte tiene pocos beneficios.
    • ○ La combinación de cuarentena y métodos de prevención (quedarse en casa, cierre de escuelas y de centros de trabajo, y aislamiento social) tiene un efecto mayor sobre la transmisión de la enfermedad, sobre el uso de cuidados intensivos y sobre la mortalidad en comparación con la aplicación de cuarentena únicamente.
  • No se recomienda el uso de guantes para la población general ya que podría reducir la higiene de manos y aumentar los descuidos de los pacientes. La exposición a una superficie contaminada no se considera la forma principal de transmisión del virus (41).

  • Riesgo de exposición: se ha encontrado que los niños de entre 10 y 19 años tienen mayor probabilidad de transmitir SARS-CoV-2. En un estudio en Corea del Sur se analizaron ˜60 000 contactos de 5 700 pacientes índice de COVID-19. Del total, 12% de los contactos dentro del hogar se infectaron, en comparación con 2% de infectados en contactos fuera del hogar. Cuando el paciente índice tenía entre 10 y 19 años, 19% de los contactos en el hogar se infectaron; cuando el paciente índice tenía entre 30 y 49 años, 12% de los miembros del hogar se infectaron; y cuando el paciente índice tenía entre 0 y 9 años, 5% de los contactos en el hogar se infectaron (42). La exposición a SARS-CoV-2 dentro del hogar parece ser el factor de riesgo más común para la transmisión, lo anterior se desprende del rastreo de contactos, de la información de dispositivos móviles y del uso de transporte público. Diez por ciento de los contactos de casos índice en el mismo hogar se infectaron, en comparación con 1% que lo adquirieron en instalaciones de salud y 0.1% en el transporte público. El riesgo de transmisión aumentó conforme lo hace la gravedad de los síntomas del caso índice (43).

ALERTA
  • Cierre de escuelas: en las tasas de incidencia y de mortalidad por COVID-19 de Marzo 2020 en los EUA y después del cierre de escuelas primarias y secundarias, se encontró que el cierre se relacionó con una disminución de 62% en la incidencia de COVID-19 por semana (vs. 265% por semana antes de los cierres). La reducción absoluta de la incidencia de COVID-19 relacionada con el cierre de escuelas se estimó en 424 casos por cada 100 000 personas durante los días 17-42 después de los cierres. El cierre de escuelas también se asoció con una reducción de 58% de la mortalidad por semana después del cierre de escuelas. La reducción absoluta se estimó en 13 muertes por 100 000 durante los días 27 a 42 después de los cierres (44).

  • La American Academy of Pediatrics (AAP) emitió recomendaciones pediátricas para COVID-19 las cuales incluyen uso de mascarillas de tela para todos los niños de ≥ 2 años y guías para cuándo hacer pruebas en niños: cuando hay síntomas de COVID-19; contacto cercano con un caso confirmado y antes de procedimientos de cirugía electiva (45).

  • Información sobre vacunas:

    • ○ Se están realizando varios ensayos clínicos (46).
    • ○ Recientemente se ha informado de una vacuna disponible en Rusia (no se cuenta con información de la fase 3 del ensayo clínico).
    • ○ Las estrategias incluyen vacunas basadas en ácidos nucleicos y tecnología recombinante tradicional (47).
 

DIAGNÓSTICO

Protocolos de triaje en el consultorio 
  • Toda persona debe ser evaluada antes de entrar a las instalaciones. . https://www.ama-assn.org/practice-management/sustainability/use-covid-19-screening-script-when-reopening-your-practice

  • Establecer el protocolo de Telemedicina.

    • ○ Las guías para la facturación de Telemedicina están disponibles en https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/ama-telehealth-quick-guide.
  • Para todas las personas que acuden al consultorio:

    • ○ Indicar a los pacientes que porten una mascarilla quirúrgica (cubrebocas).
    • ○ Mantener distancia física estricta.
    • ○ Recuerde a los padres que deseen atención para sus hijos que no deben traer a otros miembros de la familia al consultorio y que deben acudir sólo con un niño a la vez.
  • En general, se puede clasificar a los pacientes con COVID-19 en una de las categorías siguientes:

    • Infección asintomática o presintomática: personas sin sintomatología que tienen una prueba positiva para SARS-CoV-2.
    • Enfermedad leve: personas que tienen alguno de los diferentes signos y síntomas (p.ej. fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, cefalea, dolor muscular) pero sin dificultad respiratoria, disnea o alteraciones en los estudios de imagen.
    • Enfermedad moderada: personas sin datos de enfermedad respiratoria baja por evaluación clínica o imagenológica y con saturación de oxígeno (SaO2) ≥93% respirando aire ambiente a nivel del mar.
    • Enfermedad grave: Personas con frecuencia respiratoria de >30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno (SaO2) ≥93% respirando aire ambiente a nivel del mar, índice de presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) <300, o infiltrados pulmonares >50%.
    • Enfermedad crítica: personas con insuficiencia respiratoria, choque séptico o disfunción orgánica múltiple.

ANTECEDENTES

  • Muchas de las personas con COVID-19 tienen enfermedad leve o son asintomáticos; se ha encontrado que algunos “casos asintomáticos con resultado positivo en la prueba” eran, de hecho, presintomáticos que dieron positivo a la prueba antes de iniciar con sintomatología.

  • De los pacientes sintomáticos, en 95% de ellos los síntomas aparecen a los 11.5 días después de la exposición.

  • Los síntomas más frecuentes incluyen: fiebre, dificultad respiratoria, tos, escalofríos, mialgias, cefalea, disfagia/odinofagia, dolor abdominal/diarrea, y pérdida (o alteración) del gusto y del olfato de inicio reciente (48).

  • A través del modelado de datos para diferenciar COVID-19 de influenza se encontró que la influenza se presenta inicialmente como tos, mientras que COVID-19 suele hacerlo con fiebre seguida de síntomas de la vía respiratoria superior, después síntomas del tracto gastrointestinal superior y finalmente del gastrointestinal inferior (49).

  • Los síntomas gastrointestinales (p.ej. anorexia y diarrea), la pérdida del olfato y gusto, y la fiebre tuvieron una especificidad de 99% para COVID-19 (cuando una prueba altamente específica es positiva confirma la enfermedad) (50).

  • La mayoría de los casos sintomáticos desarrolla fiebre de >38°C/100.4 °F.

  • Algunos pacientes con enfermedad COVID-19 grave que se presentan inicialmente con enfermedad leve (y que aparentemente mejoran durante la primera semana), pueden desarrollar descompensación pulmonar y sistémica abruptas debido, en teoría, a la “tormenta de citocinas”.

  • Activar servicios de emergencia en caso de:

    • ○ Dificultad para respirar grave (falta de aire incluso al hablar)
    • ○ Coloración azul de labios o cara
    • ○ Dolor o presión en tórax grave o persistente
    • ○ Mareo grave y constante
    • ○ Confusión o dificultad para despertarse
    • ○ Habla confusa (de instalación reciente o que ha empeorado)
    • ○ Convulsiones de instalación reciente o que no se controlan
    • ○ Lesiones rojo purpura o violáceas en los dedos de las manos o en los de los pies durante el invierno (anecdótico).

DATOS DE ALARMA

Factores de riesgo para progresión a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): 
  • Edad >65 años, neutrofilia y disfunción orgánica o de la coagulación (51).

  • Enfermedad pulmonar crónica, inmunocompromiso u obesidad (52).

  • Hipertensión o diabetes (53).

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Enfermedad respiratoria leve a grave con fiebre, tos, disnea y malestar torácico.

  • Las sibilancias y los estertores no son hallazgos frecuentes.

  • Hipoxia. La oximetría de pulso podría revelar hipoxemia dramática y relativamente asintomática. La hipoxemia podrá ser un factor diagnóstico temprano clave para COVID-19 (54).

  • Necrosis o livideces en la piel (55).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Influenza y otras enfermedades respiratorias causadas por virus. 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS E INTERPRETACIÓN

Pruebas iniciales (laboratorio, imagen)

  • La prioridad para las pruebas incluye:

    • ○ PRIORIDAD 1: trabajadores de la salud con síntomas
    • ○ PRIORIDAD 2: pacientes en centros de cuidados a largo plazo con síntomas; pacientes de 65 años o más con síntomas; pacientes con enfermedades subyacentes con síntomas; personal de atención a emergencias con síntomas.
    • ○ PRIORIDAD 3: de acuerdo con los recursos disponibles. Trabajadores de infraestructura crítica; personas con síntomas que no cumplen con ninguna de las categorías anteriores; trabajadores de la salud y de atención a emergencias; personas con síntomas leves en comunidades que experimentan números elevados de hospitalizaciones por COVID-19 (56).
  • Opciones de pruebas: en la actualidad existen pruebas moleculares (ARN) y serológicas (IgG, IgM). Las pruebas moleculares detectan el ARN viral del SARS-CoV-2 a partir de muestras nasofaríngeas y respiratorias. Las pruebas serológicas detectan la presencia de los anticuerpos (IgG, IgM) que el sistema inmunológico produce como respuesta a la infección.

    • Prueba molecular: Panel diagnóstico CDC 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) RT-PCR (muestras refrigeradas a 2-8°C).
      • ▪ Para uso previsto con muestras de vía respiratoria baja y alta recolectadas únicamente de personas que cumplen con los criterios CDC para pruebas COVID-19.
      • ▪ Hisopo o frotis nasofaríngeo MÁS hisopo o frotis orofaríngeo (utilice sólo hisopos de fibras sintéticas con mangos de plástico y con medio de transporte viral); o bien, hisopo o frotis oral MÁS hisopo o frotis nasal en un solo hisopo.
      • ▪ Una revisión sistemática de los hallazgos de pruebas RT-PCR encontró índices de falsos positivos de entre 2% y 29% (sensibilidad de 71% y especificidad de 95%) para muestras nasofaríngeas. Esta prueba es altamente específica por lo que un resultado positivo CONFIRMA la enfermedad. Sin embargo, un resultado negativo no la descarta y la prueba se debería repetir (57).
        • ▪ Recientemente se ha cuestionado a la prueba ID NOW point-of-care para SARS-CoV-2 de Abbott debido a que podría tener un número elevado de falsos-negativos. Si el resultado es positivo, puede asumirse que es un verdadero positivo. En cambio, si es negativo, considere hacer más pruebas (58).
    • Pruebas serológicas: las pruebas para identificar la respuesta inmunológica se utilizan mejor para determinar quién ha estado expuesto. Estas pruebas no se han diseñado para usarse como diagnóstico de infección, sino como evidencia de exposición.
      • ▪ La U.S. Food & Drug Administration declaró que estas pruebas deben ser utilizadas sólo por instituciones que recolectan suero de personas convalecientes y no con objetivos diagnósticos (59).
      • ▪ Con base en una revisión sistemática de Cochrane, las pruebas para anticuerpos IgG e IgM contra SARS-COV-2 poseen una sensibilidad de sólo 30% durante la primera semana de síntomas y aumenta hasta 91% a la tercera semana. La especificidad fue de más de 98%, hubo una tasa elevada de falsos negativos, aunque un positivo es altamente probable de ser un verdadero positivo (60).
    • ○ Las pruebas PCR son más precisas (poseen mayor sensibilidad) pero sus resultados tardan más. Las pruebas de antígenos poseen menor sensibilidad pero alta especificidad (61).
    • Pruebas grupales: la Food and Drug Administration (FDA) ha emitido una autorización para uso de emergencia de la prueba para SARS-CoV-2 Quest Diagnostics RT-PCR para ser empleada con muestras obtenidas con hisopo de hasta 4 pacientes. El razonamiento para las pruebas grupales es que si una prueba grupal es negativa, todos los pacientes son negativos; si es positiva, debe analizarse cada una de las muestras del grupo. De esta forma se ahorra tiempo y recursos (62).
    • ○ Obtener estudios de coagulación y de dímero D al ingreso hospitalario y monitorizar de cerca los signos consistentes con trombosis venosa profunda. Se ha encontrado trombosis venosa en más de 70% de los pacientes en estado crítico dentro de las 48 horas posteriores a su hospitalización, y a pesar de recibir profilaxis antitrombótica desde su ingreso (63).
    • ○ La trombosis venosa profunda casi triplicó la mortalidad (64).

Pruebas de seguimiento y consideraciones especiales

ALERTA
  • Para síntomas que empeoran: radiografía de rayos X y tomografía para confirmación. Los hallazgos tomográficos tempranos incluyen opacidades en vidrio despulido que pueden progresar a neumonía bilateral o multifocal.

  • Considere evaluación de lactato deshidrogenasa (LDH), proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y dímero D como punto de referencia.

  • Para pacientes cuyos síntomas evolucionan de leves a moderados, graves o críticos, considere obtener y vigilar dinero D, tiempo de protrombina, conteo de plaquetas y fibrinógeno.

    • ○ Se ha reportado elevación del dímero D en pacientes con enfermedad grave que podría servir como predictor de mortalidad.
    • ○ Una elevación al triple del dímero D podría predecir empeoramiento del cuadro clínico.
    • ○ El fibrinógeno debe ser incluido como parte de la vigilancia de coagulación intravascular diseminada (CID); las personas que no han sobrevivido, han desarrollado CID alrededor del día 4 y se ha reportado también empeoramiento de estos parámetros a los días 10 y 14.
    • ○ Se sugiere el uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular (contraindicada en caso de sangrado activo o conteo plaquetario de <25×109/L) con el fin de reducir el impacto de la coagulopatía similar a la séptica y proteger contra el tromboembolismo venoso.
 

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

  • Los CDC han publicado recursos para proveedores de atención a la salud que se pueden consultar en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html.

  • Información actualizada sobre cuidados de paciente en estado crítico se puede consultar en: https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx.

  • Guías de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA (NIH) con base en la gravedad de la enfermedad: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/

  • Las medidas de prevención y control de infecciones hospitalarias incluyen el uso de equipo de protección personal (EPP) para aerosoles, gotas, y de precauciones de contacto (p. ej. mascarillas, caretas o máscaras faciales, guantes o trajes), entre ellas protección ocular (p. ej. gafas o caretas) y el uso de dispositivos médicos para cada paciente (p. ej. estetoscopios, manguitos para tensión arterial, termómetros). Limite el número de individuos y personal que ingresan a la habitación de un paciente con COVID-19.

  • Si fuera necesario, se pueden formar cohortes de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 en la misma habitación. Se deben utilizar habitaciones con aislamiento para infecciones aerotransportadas (AIIRs, por sus siglas en inglés), deben utilizarse para los pacientes que se someterán a procedimientos que produzcan aerosoles. Durante estos procedimientos, todo el personal debe utilizar respiradores N95 o respiradores con purificación de aire motorizado (PAPRs, por sus siglas en inglés).

  • Apoyo respiratorio/ventilatorio (recomendaciones de los NIH; actualización junio 2020):

    • ○ Para los adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de oxigenoterapia convencional, el Panel recomienda oxígeno mediante cánula nasal de alto flujo (HFNC, por sus siglas en inglés) en lugar de ventilación nasal con presión positiva intermitente no invasiva (NIPPV por sus siglas en inglés).
    • ○ Para pacientes con hipoxemia persistente a pesar de aumento en el aporte de oxígeno suplementario y en los que la intubación endotraqueal no está indicada, el Panel recomienda un ensayo de pronación en despierto para evaluar si mejora la oxigenación.
    • ○ El Panel no recomienda la pronación en despierto como terapia de rescate la para hipoxemia refractaria con el objetivo de evitar la intubación en pacientes que de otra forma ameritan intubación y ventilación mecánica.
    • ○ Para adultos con COVID-19 y SDRA bajo ventilación mecánica, el Panel recomienda utilizar ventilación con volumen corriente (VT) bajo (VT 4-8 mL/kg del peso corporal anticipado) en lugar de volumen corriente mayor (VT >8 mL/kg) (AI).
    • ○ Para adultos con COVID-19 bajo ventilación mecánica e hipoxemia refractaria, a pesar de ventilación óptima, el Panel recomienda ventilación en pronación durante 12 a 16 horas al día en lugar de ventilación sin pronación.
ALERTA
  • Los pacientes infectados por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) pueden experimentar diferentes manifestaciones clínicas, desde la ausencia de sintomatología hasta la enfermedad crítica. En la actualidad no existen medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento específico de pacientes con COVID-19.

  • No se recomienda tratamiento pacientes asintomáticos o presintomáticos. La proporción de personas infectadas que permanecen asintomáticas o mínimamente sintomáticas es alta y es probable que supere la proporción de pacientes sintomáticos.

  • Las personas con una prueba positiva para SARS-CoV-2 y que están asintomáticas, deben aislarse. Si persisten asintomáticos, pueden suspender el aislamiento diez días después de la fecha de su primera prueba positiva para SARS-CoV-2. Las personas que se han vuelto sintomáticas deben contactar a su proveedor de servicios de salud para recibir indicaciones. Los trabajadores de la salud asintomáticos con una prueba positiva pueden obtener orientación adicional a través de su servicio de salud ocupacional. Consulte el sitio web de los Centers for Disease Control and Prevention para obtener información detallada. No se recomienda ninguna otra prueba de laboratorio.

  • Enfermedad leve

    • ○ La enfermedad leve se define por la presencia de diferentes signos y síntomas (p. ej. fiebre, tos, dolor faríngeo, malestar general, cefalea, dolor muscular), sin presentar disnea ni alteraciones en las pruebas de imagen. La mayoría de los pacientes con sintomatología leve se puede manejar en su casa a través de telemedicina o de consultas remotas.
    • ○ Todos los pacientes COVID-19 sintomáticos y con factores de riesgo para enfermedad grave deben ser monitorizados de forma estrecha. En algunos pacientes la evolución clínica podría progresar con rapidez.
    • ○ No se indican pruebas de laboratorio específicas adicionales para pacientes sanos con enfermedad COVID-19 leve.
    • No existe información suficiente para recomendar la indicación, o contraindicación, de cualquier tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con enfermedad COVID-19 leve.
  • Enfermedad moderada

    • ○ La enfermedad COVID-19 moderada se define por la evidencia de enfermedad respiratoria baja, por evaluación clínica, por diagnóstico de imagen, y por saturación de oxígeno (SaO2) >93% respirando aire ambiente a nivel del mar. Dado que la enfermedad pulmonar puede progresar con rapidez en pacientes con COVID-19, todo paciente con enfermedad COVID-19 moderada debe ser ingresado a un centro hospitalario para observación estrecha. Si existe sospecha clínica de neumonía o sepsis, administre tratamiento antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad, reevalúe cada día y, si no existe evidencia de infección bacteriana, suspenda o reduzca la intensidad del tratamiento.
    • No existe información suficiente para recomendar la indicación o contraindicación de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con enfermedad COVID-10 moderada.
  • Enfermedad grave

    • ○ Se considera enfermedad COVID-19 grave cuando un paciente presenta SaO2 ≤93% respirando aire ambiente a nivel del mar, frecuencia respiratoria >30, PaO2/FiO2 <300 o infiltrados pulmonares en >50% de los campos pulmonares. Estos pacientes podrían desarrollar deterioro clínico rápido y es probable que se sometan a procedimientos que producen aerosoles. Los pacientes se deben ubicar en AIIRs (si se dispone de ellas), y se les debe administrar oxigenoterapia de forma inmediata mediante cánulas nasales o por oxígeno a flujo alto.
    • ○ Si existe sospecha clínica de neumonía bacteriana secundaria, administre tratamiento antibiótico empírico, reevalúe regularmente y, si no existe evidencia de infección bacteriana, suspenda el tratamiento o reduzca su intensidad.
  • Enfermedad crítica

    • ○ COVID-19 es una enfermedad principalmente pulmonar. Los casos graves podrían asociarse con SDRA, choque séptico que podría representar un choque distributivo inducido por virus, disfunción cardiaca, elevación de múltiples citocinas inflamatorias que provocan tormenta de citocinas, o exacerbación de comorbilidades subyacentes. Sumado a la enfermedad pulmonar, los pacientes con COVID-19 podrían experimentar enfermedad cardiaca, hepática, renal y del sistema nervioso central.
    • ○ Dado que es muy probable que los pacientes con enfermedad grave requieran de procedimientos que producen aerosoles, es necesario colocarlos en AIIRs, si se dispone de ellas.
    • ○ La mayoría de las recomendaciones para la atención de pacientes con enfermedad COVID-19 crítica se extrapolan de la experiencia con otras infecciones que ponen en riesgo la vida. En la actualidad, no existe suficiente información que sugiera que el manejo de los cuidados críticos en pacientes con COVID-19 deba diferenciarse de forma sustancial del manejo de otros pacientes en estado crítico, aunque se deben incluir precauciones especiales para prevenir contaminación ambiental por SARS-CoV-2.
    • ○ Como con cualquier paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el manejo clínico exitoso de un paciente con COVID-19 depende de la atención al proceso principal que lleva al ingreso del paciente a la UCI, pero también de otras comorbilidades y de complicaciones nosocomiales.
    • ○ La pronación es útil para disminuir la necesidad de intubación y en pacientes intubados, para reducir las necesidades de oxígeno.
 
ALERTA

A los pacientes con enfermedad crítica (necesitan ventilación) y aquellos que requieren oxígeno suplementario (enfermedad grave) se les debe administrar dexametasona como se indica más adelante (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/immune-based-therapy/immunomodulators/).

 

MEDICAMENTOS

  • Oxígeno

  • Hidratación

  • Acetaminofén. La dosis máxima para control de la fiebre en pacientes sin daño hepático es de 1 000 mg cada 6 h, día y noche.

  • Se sugiere que todo adulto hospitalizado con COVID-19 debe recibir profilaxis contra tromboembolismo venoso (TVE) de acuerdo con los estándares de cuidado para otros adultos hospitalizados (a menos que exista sangrado activo o el conteo plaquetario sea de <25×109/L) con el fin de reducir el impacto de la coagulopatía similar a sepsis y para proteger contra el tromboembolismo venoso (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/adjunctive-therapy/antithrombotic-therapy.

  • Los pacientes que desarrollan tromboembolismo se deben manejar con dosis terapéuticas de anticoagulantes de acuerdo con el estándar de cuidado para pacientes sin COVID-19.

  • El uso combinado de AINEs y acetaminofén es controversial; no existe evidencia que muestre conflicto alguno. Sin embargo, la evidencia teórica podría apoyar su uso sólo si el acetaminofén es incapaz de controlar la fiebre.

ALERTA

El uso de cloroquina o hidroxicloroquina, sola o en combinación con azitromicina, NO debe ser indicado en pacientes ambulatorios. Se encuentran en desarrollo protocolos experimentales en pacientes hospitalizados más enfermos. El uso en pacientes ambulatorios podría ocasionar daños y disminuir la disponibilidad del medicamento para pacientes con necesidades justificadas (por ejemplo, artritis reumatoide o lupus eritematosos sistémico).

 
ALERTA

Todo paciente cuya sintomatología ha empeorado y su funcionamiento general ha disminuido, debe ser ingresado a un hospital para vigilar un deterioro mayor.

 

Primera Línea

  • Antibióticos: algunos comienzan con tratamiento antimicrobiano de amplio espectro empírico para para pacientes con enfermedad grave y crítica; para pacientes en choque, el estándar de atención es el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro empírico. La gestión de los antibióticos es crítica para evitar ciclos de tratamiento reflexivos o continuos. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/critical-care/general-considerations/

  • Dexametasona: se indica en dosis de 6 mg por día hasta un máximo de 10 días para el tratamiento de pacientes con COVID-19 bajo ventilación mecánica y de pacientes que requieren oxígeno suplementario pero que no están bajo ventilación mecánica (Guía de los NIH).

    La dexametasona mejora la mortalidad a 28 días cuando se comparó con placebo en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva (NNT = 8.5) y en pacientes que requieren terapia de oxígeno (NNT = 29). La dexametasona no se recomienda en la enfermedad leve y podría ser perjudicial (65).

  • Remdesivir: el Panel NIH recomienda administrar este agente antiviral en investigación durante 5 días para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19 y SpO2≤94% respirando aire corriente (a nivel del mar), o pacientes que requieren oxígeno suplementario, y en pacientes que están bajo ventilación mecánica u OMEC. La información iniciales muestran que remdesivir acorta el tiempo de recuperación pero no ha mostrado beneficio en la mortalidad (66). A finales de agosto, la FDA emitió una autorización para uso de emergencia a pesar de la limitada información sobre el medicamento o sobre el beneficio en la mortalidad.

    • ○ En un estudio de 600 pacientes con COVID-19 que no requirieron oxígeno, se aleatorizaron para recibir ciclos de 5 o de 10 días de remdesivir, o bien, de tratamiento habitual. En el día 11, los pacientes con ciclo de 5 días de remdesivir mejoraron en comparación con la atención habitual. No hubo diferencia con el grupo de 10 días. Sin embargo, al día 14 ambos grupos de tratamiento estaban significativamente mejor que los de atención habitual (67).
    • ○ Recientemente se hizo un estudio patrocinado por la industria con 584 pacientes con COVID-19 moderado (se define como pacientes hospitalizados con evidencia de neumonía por COVID-19 pero sin hipoxia). Los pacientes recibieron de forma aleatoria 10 días de RDV, 5 días de RDV, o bien, atención habitual; los resultados se midieron al día 11 con una escala de 7 puntos ordinales. Los individuos con tratamiento de 5 días obtuvieron mejores resultados que los de tratamiento de 10 días o que aquellos en el grupo control. Sin embargo, en ninguno de los grupos hubo diferencias significativas en los tiempos de recuperación, de mejoría en el estado clínico o en la muerte a los 28 días (67).
  • OMEC: la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) posee potencial para los pacientes COVID-19 con insuficiencia respiratoria grave a pesar de recibir ventilación mecánica invasiva (68).

  • Famotidina: un ensayo retrospectivo ajustado para propensión de ˜900 pacientes SARS-CoV-2 hospitalizados, encontró que el tratamiento con famotidina disminuyó la mortalidad intrahospitalaria (razón de probabilidades = 0.37; IC 0.16 - 0.86, p= 0.021), muerte combinada o intubación (OR = 0.47; CI 0.23 - 0.96, p = 0.040) y los marcadores séricos de inflamación (69).

  • Un gran número de medicamentos permanece en investigación. Antivirales, inmunomoduladores, inhibidores de citocinas, y otras clases. Los siguientes se encuentran entre los ejemplos más conocidos de medicamentos bajo investigación:

    • Lopinavir-Ritonavir - es probable que se demuestre que no son efectivos
    • Hidroxicloroquina/Cloroquina con o sin azitromicina - es probable que se demuestre que no son efectivas para la profilaxis o el tratamiento, y que quizá sean perjudiciales (alargamiento de QT y aumento de la mortalidad).
      • ▪ Una revisión sistemática del tratamiento con hidroxicloroquina de pacientes COVID-19 hospitalizados no redujo el riesgo de muerte o de enfermedad en comparación con cuidados habituales. Los regímenes con dosis elevadas o en combinación con macrólidos se podrían asociar con daños. La profilaxis postexposición podría no reducir la tasa de infección pero la calidad de la evidencia es baja (70).
      • ▪ Un estudio clínico aleatorizado analizó 5 días de tratamiento con hidroxicloroquina o placebo en pacientes ambulatorios con ≤4 días de síntomas COVID-19 (infección SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio o relación con un caso confirmado de COVID-19). El resultado en ambos grupos, tratamiento y placebo no encontró diferencias en el cambio de la gravedad de los síntomas, hospitalizaciones, o muerte. En cambio, los sujetos bajo tratamiento con hidroxicloroquina tuvieron significativamente más efectos adversos (en su mayoría GI) en comparación con el placebo (43% vs 22%; número necesario para dañar, 5) (71).
    • Interferones
    • Anticuerpos monoclonales
    • Plasma convaleciente (suero) - se ha informado un efecto prometedor en pacientes críticos, aunque la información sobre este beneficio aún es muy limitada (72).
      • ▪ La FDA ha emitido autorización para uso de emergencia en pacientes con enfermedad COVID-19 crítica. Esto se basa en datos obtenidos en Clínica Mayo a partir de 35 000 pacientes hospitalizados con COVID-19. Los resultados encontraron que la mortalidad a 7 días fue de 8.7% en aquellos transfundidos a los 3 días del diagnóstico, en comparación con 11.9% si se transfunden a los 4 o más días. A los 30 días la mortalidad fue de 21.6% en comparación con 26.7%, p<0.0001. También se encontró que las transfusiones con concentraciones más altas de IgG (18.45 S/Co), en comparación con las de baja concentración de IgG, tuvieron menor mortalidad a los 7 y 30 días. El riesgo relativo mezclado de mortalidad con concentraciones altas de anticuerpos fue de 0.65 [0.47 - 0.92] a los 7 días y de 0.77 [0.63 - 0.94] a los 30 días. Este estudio no incluyó placebo y se publicó sin revisión por pares (73).
      • ▪ A finales de agosto de 2020, los NIH advirtieron contra la aprobación de emergencia debido a que la información no era suficiente. Los NIH consideran que la información es insuficiente para pronunciarse a favor o en contra del plasma convaleciente.
ALERTA

Si conoce un paciente que se ha recuperado de COVID-19 y que está interesado en donar plasma, visite https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-2019-covid-19/donate-covid-19-plasma..

 

MOTIVOS PARA REFERENCIA

Para todo paciente que cumpla con los criterios de evaluación para COVID-19, se recomienda al personal de atención de la salud contactar y colaborar con su departamento de salud estatal o local. 

CIRUGÍA/OTROS PROCEDIMIENTOS

De acuerdo con las tasas de incidencia locales, las cirugías y procedimientos podrían haberse pospuesto. Para todo procedimiento electivo y de urgencia, es necesaria una prueba preoperatoria para COVID-19. 

INGRESO, CUIDADOS HOSPITALARIOS Y CONSIDERACIONES PARA ENFERMERÍA

  • Revisar las guías de los NIH como se detalla antes.

  • Todo paciente con exposición probable y que presenta sintomatología, NO debe ingresar a una institución ambulatoria de salud; debe permanecer en cuarentena en su domicilio y mantener contacto vía telefónica o telemedicina.

  • Para todo paciente de ≥2 años, los CDC recomiendan llamar al 911 en caso de:

    • ○ Dificultad para respirar grave (falta de aire incluso al caminar)
    • ○ Coloración azul de labios o cara
    • ○ Dolor o presión en tórax graves o persistentes
    • ○ Mareo grave y constante
    • ○ Confusión o dificultad para despertarse
    • ○ Habla confusa (de instalación reciente o que ha empeorado)
    • ○ Convulsiones de instalación reciente o que no se controlan

TRATAMIENTO POSTERIOR

  • La ansiedad de los pacientes infectados con coronavirus y de sus contactos cercanos, y de la población general es aún alta. Tranquilice a los pacientes que han tenido pruebas positivas y pida que vigilen sus síntomas y que se pongan en contacto en caso de empeorar.

    • ○ Los CDC han puesto a disposición del público diferentes opciones para aquellos que experimentan ansiedad, depresión o que están en riesgo de lastimarse o de violencia doméstica: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/managing-stress-anxiety.html
  • Los servicios de los CDC incluyen consultas telefónicas o por mensajes de texto para este tipo de situaciones en:

    • ○ Disaster Distress Helpline: llame al 1-800-985-5990, o envíe el mensaje de texto TalkWithUs al 66746
    • ○ National Domestic Violence Hotline: llame al 1-800-799-7233 o envíe el mensaje de texto TTY al 1-800-787-3224
  • En EUA, la prevalencia de depresión se ha triplicado durante la pandemia en comparación con estadísticas de 2017 y 2018. Se hizo una encuesta sobre síntomas de depresión a 1 400 adultos en la primavera de 2020, y se compararon con información recabada en la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey de 2017-2018. En la cohorte prepandemia, 9% manifestó síntomas depresivos en comparación con 28% durante la pandemia. Lo anterior incluye un aumento de hasta siete veces en el riesgo de depresión severa. Los grupos con mayor riesgo fueron aquellos con menores ingresos en los cuales 50% informó de síntomas depresivos durante la pandemia (74).

  • Para la población general, ofrezca apoyo y sesiones de teleconsejería. Muchos terapeutas ofrecen este servicio sin cargo.

  • Limite el uso de ansiolíticos ya que podrían dificultar el reconocimiento de síntomas en pacientes que podrían volverse sintomáticos de otras enfermedades o infecciones graves.

  • Considere evaluar con resonancia magnética (IRM) a los atletas universitarios antes de su regreso a las actividades deportivas. En un estudio pequeño, se utilizó IRM para evaluar manifestaciones cardiacas en 26 atletas universitarios con prueba positiva a COVID-19 (46% eran asintomáticos) después de su recuperación. Todos tuvieron electrocardiogramas y concentraciones de troponinas normales. Sin embargo, en 15% (todos varones) se encontraron hallazgos consistentes con miocarditis con enfermedad leve (disnea leve) o bien, sin síntomas (75).

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO

  • Población general: el 22 de mayo los CDC emitieron nuevas guías de tratamiento de pacientes COVID-19.

  • Personas con COVID-19 que experimentaron síntomas y se aislaron en casa. Este grupo puede abandonar el confinamiento bajo las siguientes condiciones:

    • Si no se dispone de una prueba que determine la contagiosidad, es posible abandonar el confinamiento sólo si se cumplen las tres condiciones siguientes:
      • ▪ Afebril durante al menos 72 horas (tres días completos sin fiebre y SIN usar medicamentos que reduzcan la fiebre) MAS
      • ▪ Mejoría de otros síntomas (por ejemplo, mejoría en la tos o en la dificultad respiratoria) MAS
      • ▪ Han pasado al menos 10 días desde que comenzaron los síntomas
    • Si se dispone de una prueba para determinar infección persistente, la persona puede abandonar el confinamiento sólo después de que se cumplan las siguientes tres condiciones
      • ▪ Afebril (SIN usar medicamentos que reduzcan la fiebre) MÁS
      • ▪ Mejoría de otros síntomas (por ejemplo, mejoría en la tos o dificultad respiratoria) MÁS
      • ▪ Dos pruebas negativas consecutivas con, al menos, 24 horas de separación.
  • Personas que NO PRESENTARON SÍNTOMAS COVID-19 pero que tienen una prueba positiva y se mantuvieron en confinamiento en casa. Este grupo puede abandonar el confinamiento bajo las siguientes condiciones:

    • Si no se dispone de una prueba que determine la contagiosidad, es posible abandonar el confinamiento sólo si se cumplen dos de las siguientes condiciones:
      • ▪ Han transcurrido al menos 10 días desde la fecha del resultado positivo MÁS
      • ▪ Se mantiene la ausencia de síntomas (no hay tos ni dificultad respiratoria) desde que se realizó la prueba
    • Si se dispone de una prueba para determinar infección persistente, la persona puede abandonar el confinamiento después de:
      • ▪ Recibir dos pruebas negativas consecutivas con al menos 24 horas de separación.
  • Nota: si se desarrollan síntomas, es necesario seguir las recomendaciones descritas antes para personas con síntomas COVID-19 (76).

  • Trabajadores de la salud. El 30 de abril de 2020 los CDC emitieron la siguiente recomendación para “Regresar a Trabajar” dirigida al personal de atención a la salud (HCP, del inglés Healthcare Personnel) con sospecha o confirmación de COVID-19:

    • HCP sintomático con sospecha o confirmación de COVID-19:
      • ▪ Cualquiera de las estrategias es aceptable tomando como base las circunstancias locales.
      • Estrategia basada en síntomas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Hayan pasado al menos 3 días (72 horas) después de la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos que reducen la fiebre MÁS mejoría en síntomas respiratorios (por ejemplo tos y dificultad respiratoria); MÁS
        • ▪ Hayan pasado al menos diez días desde que iniciaron los primeros síntomas.
      • Estrategia basada en pruebas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Se ha resuelto la fiebre sin el uso de medicamentos que reducen la fiebre, MÁS
        • ▪ Mejoría de los síntomas respiratorios (p.ej. tos y dificultad respiratoria), MÁS
        • ▪ Se ha obtenido un resultado negativo en un ensayo molecular para COVID-19 autorizado por la FDA para la detección de RNA de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras respiratorias consecutivas recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas). Véanse las Guías Internas para la Recolección, Manejo, y Prueba de Muestras Clínicas para el Coronavirus Nuevo 2019 (2019-nCoV). Es importante destacar que existen informes de detección prolongada de RNA sin correlación directa con la recuperación de virus vivos e infecciosos a partir de cultivos virales.
    • HCP con COVID-19 confirmada por laboratorio que no ha tenido NINGÚN síntoma:
      • ▪ Cualquiera de las estrategias es aceptable tomando como base las circunstancias locales.
      • Estrategia basada en tiempo. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Hayan pasado diez días desde la fecha de la primera prueba positiva de COVID-19 bajo la suposición de que no han presentado síntomas desde su prueba positiva. Si presentan síntomas, entonces habrá de utilizarse la estrategia basada en síntomas o la estrategia basada en pruebas. Es importante destacar que, debido a que los síntomas no son útiles para determinar el punto dentro de la evolución de la enfermedad en el que se encuentra el paciente, es posible que la duración de la excreción viral pueda ser más prolongada o corta que los diez días desde la primera prueba positiva.
      • Estrategia basada en pruebas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Se obtenga un resultado negativo en un ensayo molecular para COVID-19 autorizado por la FDA para la detección de RNA de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras respiratorias consecutivas recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas). Es importante destacar que, debido a la ausencia de síntomas, no es posible determinar el punto dentro de la evolución de la enfermedad en el que se encuentra el paciente. Existen informes de detección prolongada de RNA sin correlación directa con cultivo viral.
    • ○ Nota: la detección de RNA viral por PCR no significa, necesariamente, que existan virus infecciosos.
    • ○ Considere consultar con expertos en enfermedades infecciosas locales cuando se tomen decisiones sobre el regreso al trabajo de individuos que podrían mantenerse infecciosos por más de 10 días (por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos).
    • ○ Si se ha descartado COVID-19 en el HCP y se cuenta con un diagnóstico alternativo (p.ej. prueba positiva para influenza) el criterio para el regreso al trabajo debe basarse en ese diagnóstico.

Monitorización de pacientes

Alentar a aquellos que hayan resultado positivos en las pruebas a que vigilen su respiración y a que contacten con su proveedor de atención a la salud o que acudan a un departamento de urgencias en caso de desarrollar disnea con la actividad física o en reposo. 

EDUCACIÓN DE PACIENTES

  • Limpie sus manos frecuentemente con un desinfectante con base de alcohol o con jabón y agua.

  • Cuando tosa o estornude, cubra su boca y nariz con su codo flexionado o con un pañuelo. Deseche el pañuelo inmediatamente y lave sus manos.

  • Evite el contacto con cualquier persona que tenga fiebre y tos.

  • Si presenta fiebre, tos y dificultad para respirar, busque ayuda de inmediato.

  • Utilice mascarilla cuando se exponga al público y no pueda mantener la distancia de cuando menos 6 pies de otros

  • Para pacientes bajo tratamiento con IBP, considere cambiar a antagonistas del receptor H2 (famotidina 20 mg 2 veces al día o Nizatidina, 150 mg dos veces al día)

  • Recomendar a los pacientes ingerir de 2-4000 UI de vitamina D al día debido al aumento en el riesgo de infección y en la gravedad de la enfermedad que se asocia a la deficiencia de vitamina D. Aunque no se ha comprobado un efecto protector, la deficiencia de vitamina D es frecuente y en esta dosis el riesgo es bajo.

  • Insista a los pacientes para que se ABSTENGAN de ingerir desinfectantes o tratamientos “ligeros” para prevenir o tratar COVID-19.

  • La descripción para el público general sobre medicamentos y otros tratamientos para puede consultarse en: https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-drugs-treatments.html.

  • Insista a los pacientes para que EVITEN utilizar hidroxicloroquina para la prevención o tratamiento de COVID-19.

  • Los pacientes con COVID-19 deben continuar su tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, del inglés angiotensin-receptor blockers) o con bloqueadores de los receptores de angiotensinógeno (ARB, del inglés angiotensin-receptor blockers). Una declaración oficial de la American Heart Association, la Heart Failure Society of America y el American College of Cardiology (77) apoyó inicialmente esta declaración, y en tres estudios recientes no se ha encontrado deterioro del resultado de las infecciones COVID-19 con base en el tipo de antihipertensivo usado (78). Un estudio reciente de centro único con 362 pacientes hospitalizados con infección COVID-19 no encontró diferencias en la gravedad de la enfermedad, complicaciones o en los riesgos de muerte para los pacientes que tomaban inhibidores de la ACE o ARB, en comparación con aquellos que no tomaban estos medicamentos (79).

  • Los pacientes con enfermedad leve deben aislarse y ponerse en cuarentena hasta que los síntomas se hayan resuelto durante al menos 48 horas.

  • Recursos para pacientes sobre los cuidados en casa están disponibles en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/10Things.pdf

  • Todos los pacientes deben hacer al menos 30 minutos de ejercicio al día. Una encuesta en China a ˜370 adultos sobre su salud y bienestar después de un mes de confinamiento debido a COVID-19 reveló que aquellos que dejaron de hacer ejercicio reportaron peores condiciones de salud mental y física. Esto se mitigó con ejercicio durante ≤ 30 minutos al día (80).

PRONÓSTICO

  • Aproximadamente, 80% de los pacientes tienen sintomatología leve y autolimitada que no requiere intervención.

  • Con información observacional en Indiana, se encontró una tasa de letalidad de la infección de 0.26% en personas no hospitalizados con edades de 12 años. Las tasas de letalidad más altas se observaron en personas de 60 años o más (1.71%) (sin considerar personas en asilos, centros de rehabilitación, etc.) y entre los no caucásicos (0.59%). La tasa de letalidad de la infección por influenza estacional en personas de 65 años y más es de ˜0.8% (81).

  • La duración de la inmunidad después de la infección es desconocida. Aunque la reinfección ha ocurrido en otros coronavirus, por lo general sucede meses o años después de la infección inicial (82).

  • La persistencia de la inmunidad aún no es clara; en un estudio en 82 casos confirmados y 58 probables de COVID-19 en China, la duración promedio de la detección de IgM fue de 5 días (rango intercuartil, 3-6), mientras que se detectó IgG en 14 días promedio (intercuartil 10-18) después del inicio de síntomas (83).

  • En un estudio pequeño en los EUA se hizo seguimiento de las concentraciones de anticuerpos después de COVID-19 leve en 34 pacientes mediante el análisis seriado de la concentración de IgG contra el receptor del dominio de unión de SARS-CoV-2. El promedio estimado de la vida media de IgG fue de 36 días (84).

  • Información de cohortes en EUA estimaron el exceso de muertes en ellos EUA entre el primero de marzo y el 30 de mayo y lo compararon con información del 5 de enero de 2015 y el 25 de enero de 2020. Durante estos tres meses en 2020, hubo 780 975 muertes totales; 122 300 más muertes que las esperadas en años previos, con COVID-19 como causa de 78% de estas muertes lo cual implica un subnotificación importante (85).

  • Los hallazgos de laboratorio que se relacionan con aumento de la mortalidad incluyen: leucocitosis con linfopenia y elevación de: pruebas de funcionamiento hepático, creatinina, deshidrogenasa láctica, troponina, pro-péptido natriurético cerebral N-terminal y dímero d en comparación con los de pacientes que se recuperaron.

  • La lista de morbilidad asociada con la muerte incluye: síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis, lesión cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca, lesión renal aguda y encefalopatía (86).

  • Los datos de cohortes en Reino Unido sobre resultados neurológicos por la infección por COVID-19 incluyeron ataques cerebrovasculares y cambios del estado mental (encefalopatía, encefalitis) (87).

  • Los padecimientos neuropsiquiátricos posinfección se estudiaron en una revisión sistemática y de metaanálisis de 65 estudios y 7 prepublicaciones realizados en diferentes países:

    • ○ De los 25 estudios sobre SARS y MERS:
      • ▪ Insomnio (41% de los pacientes), ansiedad (36%), dificultad para la concentración (38%), dificultades para la memoria (34%), depresión (33%) y confusión (27%).
      • ▪ Después de la infección (60 días a 12 años), 40 estudios encontraron recuerdos traumáticos (30%), labilidad emocional (24%), dificultad en la memoria (19%), fatiga (19%), irritabilidad (13%), ansiedad (12%), habla apresurada (12%), euforia (11%) y depresión (10%), con una prevalencia de 15% para depresión y para ansiedad, y de 32% para trastorno por estrés postraumático (PSTD, por sus siglas en inglés).
    • ○ De los 12 estudios sobre COVID-19:
      • ▪ Los hallazgos incluyen: delirio de fase aguda, agitación y alteraciones en el estado de conciencia, con algo de disfunción cognitiva después de la hospitalización (88).
  • Un estudio de cohorte en Italia de 143 pacientes hospitalizados por COVID-19 evaluó los síntomas a los 60 y 36 días en promedio y después del inicio y del egreso hospitalario respectivamente. La edad promedio fue de 56.5 años, 37% fueron mujeres y la duración promedio de la hospitalización fue de 13.5 días. Durante la hospitalización, 73% tuvieron neumonía intersticial, 15% necesitaron ventilación mecánica no invasiva y 5% recibieron ventilación mecánica. Todos los participantes estaban libres del virus por PCR. Sólo 13% de los participantes informaron estar libres de síntomas; en cambio, 55% tenían 3 o más síntomas. Los síntomas persistentes más frecuentes fueron: fatiga 53%, disnea 43%, dolor articular 27% y dolor torácico 22%. En comparación con su estado antes de la infección, 44% informaron que su calidad de vida era ≥10 puntos menor en una escala de 0 (peor salud) a 100 (mejor salud) (89).

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LECTURAS ADICIONALES

  • Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) FAQs. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html. Consultado el 25 de marzo de 2020.

  • Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 Situation Summary. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html. Consultado el 25 de marzo de 2020.

  • World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/. Consultado el 25 de marzo de 2020.

VÉASE TAMBIÉN

PERLAS CLÍNICAS

  • La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un síndrome respiratorio agudo que se originó en China y se ha diseminado a todo el mundo, causando una pandemia.

  • La enfermedad es el resultado de la infección por un virus nuevo denominado coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

  • El síndrome puede conducir a la muerte; particularmente en personas de edad avanzada y en aquellos con compromiso inmunológico.

  • La sensibilidad de la prueba PCR es baja, por lo que es necesario considerar su probabilidad antes de realizarla, especialmente al evaluar resultados negativos, y recomendar auto cuarentena en personas con exposición de alto riesgo o con síntomas.

  • Para todo paciente que cumpla con los criterios de evaluación de COVID-19, se recomienda al personal de atención de la salud contactar y colaborar con su departamento de salud estatal o local.

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