Skip to main content

Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)

Frank J. Domino, MD, Robert A. Baldor, MD, Jeremy Golding, MD, Kathleen A. Barry, MD and Mark B. Stephens, MD
Email

Send Email

Recipient(s) will receive an email with a link to 'Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)' and will have access to the topic for 7 days.

Subject: Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)

(Optional message may have a maximum of 1000 characters.)

×
 


FUNDAMENTOS

DESCRIPCIÓN

  • La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es un síndrome respiratorio agudo identificado recientemente en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China.

  • La enfermedad es el resultado de la infección por un virus nuevo denominado coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

  • El síndrome puede conducir a insuficiencia respiratoria y muerte; particularmente en personas de edad avanzada y en aquellos con compromiso inmunológico.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

  • El 31 de enero de 2020, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EUA declaró al virus SARS-CoV-2 una emergencia de salud pública en EUA.

  • Las estadísticas de infección y mortalidad se reportan a diario por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019, y más información sobre la pandemia global puede consultarse en www.who.int.

  • Casos de COVID-19 en el mundo organizados por país de Johns Hopkins University: https://coronavirus.jhu.edu/map.html

  • Casos en EUA: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html

  • La tasa cruda mortalidad en el mundo es de aproximadamente 4.7%

  • La evolución en los casos pediátricos de COVID-19 ha sido más benigna que en adultos. Los síntomas pediátricos incluyen: 73% de los casos presentan fiebre, tos, o dificultad para respirar. 93% de los adultos desarrollará este complejo de síntomas. La tasa de hospitalización en pacientes pediátricos es de ˜5% vs. 10% en adultos (1).

    • ○ Se ha informado de un síndrome inflamatorio multisistémico relacionado a COVID-19 en niños similar a la enfermedad de Kawasaki (síndrome de choque tóxico). Se ha descrito como una “respuesta inmunológica posinmume” y se ha asociado con una prueba positiva para SARS-CoV-2 o para anticuerpos contra el virus. Este padecimiento frecuentemente ha requerido apoyo ventilatorio o circulatorio y a la fecha se han presentado al menos 3 decesos (2). Se puede consultar más información en: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.
  • Una revisión sistemática de información publicada entre el 1° de diciembre de 2019 y el 3 de marzo de 2020 evaluó la evolución clínica de 1 065 casos de pacientes ≤19 años con infección confirmada por SARS-CoV-2 (17 estudios en China y 1 más en Singapur). Entre los hallazgos se encontró que con excepción de un caso, todos los pacientes presentaron sintomatología leve. Entre los síntomas más frecuentes se encontraron: fiebre, tos seca, cansancio y congestión nasal o rinorrea; algunos infantes presentaron manifestaciones gastrointestinales. Sólo uno de los pacientes requirió apoyo ventilatorio y sólo se informó de un deceso (3).

  • Se han presentado diferencias raciales evidentes en la población de EUA, donde 70% de las muertes han sido en afroamericanos, a pesar de que este grupo representa 30% de la población total. En Michigan, el fenómeno se ha repetido con ˜40% de las muertes en este grupo que comprende tan sólo el 14% del total de la población, incluida una gran cantidad de casos en Detroit donde el 80% de la población es negra. Un estudio realizado en una institución de salud durante la primavera de este año en el área de Washington, DC a una población de 38 000 personas sintomáticas o de alto riesgo para SARS-CoV-2 encontró un resultado positivo en 16% de los participantes. Esta tasa de positividad fue significativamente mayor para los pacientes de raza o etnicidad latina (43%), que para caucásicos (9%) o afroamericanos (18%) (4).

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

  • El agente causal de la enfermedad por Coronavirus COVID-19 es un coronavirus nuevo, se le llamó en un inicio “2019 nCoV” y la denominación oficial actual es coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

  • El SARS-CoV-2 se relaciona con los coronavirus de murciélagos y con otros coronavirus causantes del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS por sus siglas en inglés)

  • Se cree que evoluciona en animales como camellos, gatos y murciélagos.

  • Virología: SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario positivo (ARNmc+ o +ssRNA en inglés) que pertenece al mismo subgénero del virus responsable del SARS y del síndrome respiratorio del medio oriente (MERS por sus siglas en inglés). El virus SARS-CoV-2 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2 o ACE-2 en inglés) para entrar a la célula.

  • La propagación inicial de este nuevo coronavirus posiblemente haya sido de animales al hombre, posterior a su exposición en un mercado grande de mariscos y animales.

  • En más de 95% de las personas infectadas, los síntomas aparacen11.5 días después de la exposición. El tiempo promedio de aparición de la fiebre desde la incubación fue de 5.5 días (5).

  • Con base en información obtenida de 96 pasajeros infectados asintomáticos del crucero Diamond Princess, únicamente 11 desarrollaron síntomas de COVID-19 a los 4 días en promedio después de su primer resultado de prueba PCR. Para los pacientes que nunca desarrollaron síntomas, el tiempo promedio entre la primera PCR positiva y la primera negativa fue de 9 días. Para el día 15 después del primer resultado positivo, 90% de los pacientes habían resuelto su infección (se define como dos resultados PCR negativos), pero la resolución tardó más entre las personas de edad más avanzada (6).

  • Un estudio retrospectivo de cohorte encontró que la duración de la excreción viral en promedio fue hasta de 20 días y hubo algunos casos que alcanzaron hasta 37 días.

  • El desarrollo de síntomas se debe a los efectos del virus en el tejido pulmonar y a la respuesta inmunológica asociada (“tormenta de citocinas”).

  • El virus afecta también vasos sistémicos y pulmonares, y que el resultado de esta afectación sea trombosis venosa y arterial con ataque cerebrovascular, embolia pulmonar e infarto miocárdico; esto se presenta, incluso, en pacientes más jóvenes quienes normalmente no estarían considerados como población de riesgo para estos padecimientos.

  • La enfermedad COVID-19 grave se ha asociado con síndrome hiperferritinémico el cual se caracteriza por: síndrome de activación de macrófagos (MAS, por sus siglas en inglés), enfermedad de Still de inicio en el adulto (AOSD, por sus siglas en inglés), síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS, por sus siglas en inglés) y choque séptico. Esta reacción sistémica se caracteriza por elevación de la ferritina sérica y por hiperinflamación que pone en riesgo la vida y que se mantienen por la tormenta de citocinas que eventualmente conduce a falla orgánica múltiple (7).

  • Infección asintomática: 45% de las personas infectadas con COVID-19 no desarrollan síntomas; lo anterior se desprende de un estudio realizado en la Chongqing Medical University a 37 personas asintomáticas de entre 8 y 75 años que fueron puestas en cuarentena. La excreción viral promedio de los casos asintomáticos fue de 19 días en comparación con los 14 de los pacientes con síntomas leves. Los niveles séricos de anticuerpos IgG neutralizantes fueron menores en los pacientes asintomáticos en comparación con aquellos con manifestaciones clínicas. Cuarenta por ciento de los pacientes asintomáticos se volvieron seronegativos y 12.9% de los pacientes del grupo sintomático se volvieron negativos para IgG en la fase de convalecencia temprana (8).

FACTORES DE RIESGO

  • Antecedente de viaje a países o regiones en el mundo que experimentan brotes

  • El Departamento de Estado de los EUA ha emitido restricciones de viaje o recomendaciones de acuerdo con los cambios que ocurren en el mundo; las recomendaciones pueden consultarse en https://travel.state.gov.

  • Puede transmitirse a través de contacto en la comunidad.

  • La propagación se da por gotitas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda.

  • Los factores de riesgo para un resultado adverso incluyen edad igual o superior a 70 años, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertensión, diabetes y enfermedad pulmonar crónica.

  • Los factores de riesgo para la enfermedad crítica incluyen anomalías en la radiografía de tórax, edad, hemoptisis, disnea, pérdida del estado de alerta, número de comorbilidades, antecedentes de cáncer, índice de neutrófilo linfocito, lactato deshidrogenasa y bilirrubina directa; estos valores se pueden evaluar por medio de un calculador de riesgo basado en web (9).

  • Grupo sanguíneo A: un estudio que comparó el genoma de alrededor de 1 600 personas con la enfermedad grave de COVID-19 y que se realizó en Italia y España con controles, encontró que el grupo sanguíneo A se asoció con un riesgo 45% más elevado para insuficiencia respiratoria por COVID-19, mientras que el grupo sanguíneo O se relacionó con un riesgo 35% menor (10).

  • Factores que se asociaron de forma independente con aumento del riesgo de muerte intrahospitalaria:

    • ○ Edad superior a 65 años (mortalidad de 10.0% vs 4.9% en los que tuvieron ≤65 años; razón de probabilidades, 1.93; intervalo de confianza 95% [CI], 1.60 a 2.41)
    • ○ Enfermedad arterial coronaria (10.2%, vs. 5.2% entre aquellos sin la enfermedad; razón de probabilidades, 2.70; 95% CI, 2.08 a 3.51)
    • ○ Insuficiencia cardiaca (15.3%, vs. 5.6% entre aquellos sin insuficiencia cardiaca; razón de probabilidades, 2.48; 95% CI, 1.62 a 3.79)
    • ○ Arritmia cardiaca (11.5%, vs. 5.6% entre aquellos sin arritmias; razón de probabilidades, 1.95; 95% CI, 1.33 a 2.86)
    • ○ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14.2%, vs. 5.6% entre aquellos sin la enfermedad; razón de probabilidades, 2.96; 95% CI, 2.00 a 4.40)
    • ○ Tabaquismo actual (9.4%, vs. 5.6% entre fumadores pasados o no fumadores; razón de probabilidades, 1.79; 95% CI, 1.29 a 2.47)

PREVENCION GENERAL

  • Salud pública: se ha encontrado que los esfuerzos de contención (cuarentena, pruebas universales, identificación rápida de enfermos y rastreo de contactos) han sido exitosos. Cuando el crecimiento de la enfermedad supera al control establecido por las medidas de contención (como en EUA, España o Italia), se inicia la estrategia de mitigación (higiene de manos, restricción de viajes, cierre de escuelas y distanciamiento social).

  • Lavado de manos, evitar el contacto con personas sintomáticas y evitar tocarse la cara.

  • Distanciamiento social: es una intervención de salud púbica que mantiene una distancia entre personas y comunidades, de forma sea menos probable que los infectados sintomáticos transmitan la infección a otros. Consiste en mantener una distancia de seis pies entre las personas, cierre de escuelas, centros de trabajo, juntas y reuniones sociales y religiosas, y eventos deportivos. Con información de los métodos de distanciamiento social empleados en Alemania, estos autores evaluaron cuál de las intervenciones (cancelación de eventos grandes, cierre de escuelas y, por último, prohibición del contacto y cierre de tiendas no esenciales) reduciría el crecimiento exponencial de la infección. Aunque las tres redujeron la transmisión, únicamente la prohibición del contacto con otros y el cierre de tiendas no esenciales detuvieron el crecimiento exponencial de la epidemia (11).

  • El uso de mascarillas de uso médico (cubrebocas quirúrgicos) en público reduce el riesgo de transmisión a otros. La información experimental ha encontrado que las mascarillas quirúrgicas y las de algodón permiten el paso del SARS-CoV al toser y que este se concentre en la superficie exterior; sin embargo, no existe evidencia concluyente sobre la reducción o prevención del riesgo de contagio con el uso de mascarillas (12), (13). No se hicieron experimentos con mascarillas N95.

  • Con el fin de aumentar la eficacia de una mascarilla de uso médico, un ingeniero diseño una solución simple con tres bandas de hule que se aproxima a la protección que confiere una mascarilla N95: https://www.fixthemask.com/make-it#3-rubber-bands.

  • Un estudio de modelado matemático encontró que, si la gente utiliza mascarillas faciales todo el tiempo (no sólo cuando desarrollan síntomas), el número de reproducción efectiva, Re, se puede disminuir a menos de 1 (esto se traduce en que una persona infectada transmite la infección a menos de una persona, y se mitiga la diseminación de la epidemia), lo cual aplana más la curva (14).

  • Con el uso de medidas de mitigación en Wuhan, China, Italia y en Nueva York, desde el 23 de enero y hasta el 9 de mayo de 2020, el método más efectivo para prevenir la transmisión interhumana fue el uso de mascarillas faciales en público. Esta medida confiere beneficios tanto en la prevención de la transmisión de la infección por individuos enfermos, como en la prevención de la inhalación de partículas infecciosas y el desarrollo de la enfermedad en individuos sanos. El uso de mascarillas faciales sumado al distanciamiento social, cuarentena y rastreo de contactos, representa la oportunidad de estrategia que tiene la probabilidad más alta de detener la pandemia por COVID-19 (15).

  • No se recomienda el uso de guantes en la población general ya que podría reducir la higiene de manos y aumentar los descuidos de los pacientes. El 22 de mayo de 2020 los CDC actualizaron sus recomendaciones sobre la infección a partir del contacto con superficies contaminadas y establecieron lo siguiente: “COVID-19 se disemina por contacto de persona a persona… el virus no se disemina con tanta facilidad de otras formas”. La exposición a una superficie contaminada “no se considera como la forma principal en la que el virus se disemina, pero continuamos conociendo más sobre el virus” (16).

  • Una revisión reciente de Cochrane encontró lo siguiente:

    • ○ El lavado de manos con jabón durante 20 segundos reduce la carga viral y el riesgo de transmisión.
    • ○ Auto cuarentena para todas las personas con síntomas de fiebre o tos nueva hasta la resolución de los síntomas.
    • ○ La cuarentena en caso de exposición a un caso confirmado de COVID-19 reduce las infecciones y las muertes si se compara con la no cuarentena.
    • ○ La cuarentena para viajeros internacionales que regresan a sus lugares de origen desde lugares de alto riesgo con el fin de prevenir la transmisión y muerte, tiene pocos beneficios.
    • ○ La combinación de cuarentena más métodos de prevención (quedarse en casa, cierre de escuelas y de centros de trabajo, y aislamiento social) tiene un efecto mayor sobre la transmisión de la enfermedad, sobre el uso de cuidados intensivos y sobre la mortalidad en comparación con la aplicación de cuarentena únicamente.
    • ○ A partir de información de una revisión sistemática de métodos no farmacológicos para controlar la propagación viral se encontró los siguiente:
      • □ La transmisión de virus fue menor si se mantiene distancia física de 1 m o más en comparación con una distancia menor a 1 m (n=10 736, razón de probabilidades conjunta ajustada [aOR] 0·18, 95% IC 0·09 a 0·38; diferencia de riesgo [RD] −10·2%, 95% IC −11·5 a −7·5; certeza moderada);
      • □ La protección aumentó cuando se aumentó la distancia (cambio en el riesgo relativo [RR] 2·02 por cada m; pinteracción=0·041; certeza moderada).
      • □ El uso de mascarillas podría resultar en una reducción importante del riesgo de infección (n=2647; aOR 0·15, 95% IC 0·07 a 0·34, RD −14·3%, −15·9 a −10·7; certeza baja), esta asociación es más fuerte con el uso de respiradores N95 o similares en comparación con mascarillas quirúrgicas desechables o similares (p.ej. mascarillas reutilizables de algodón de 12-16 capas; pinteracción=0·090; probabilidad posterior >95%, certeza baja) (17).
      • □ Se evaluó el uso de hidroxicloroquina mediante un estudio aleatorizado en adultos que tuvieron exposición ocupacional o doméstica a alguien con COVID-19 confirmado (a una distancia menor a 6 pies durante 10 o más minutos y sin usar mascarilla o protección ocular [exposición de riesgo alto], o bien, con uso de mascarilla pero sin protección ocular [exposición de riesgo moderado]. Dentro de los 4 días posteriores a la exposición, se les asignó recibir, de forma aleatoria, hidroxicloroquina (800 mg dosis única, seguidos de 600 mg a las 6 u 8 h, y 600 mg cada 24 h por 4 días más) o un placebo. Dentro de los 14 días posteriores, no hubo diferencia estadística en las tasas de infección entre ambos grupos (18).
  • No existe una vacuna.

  • La comparación en laboratorio del Coronavirus SARS con el COVID-19 encontró lo siguiente: el virus COVID-19 fue detectable 72 horas después de su aplicación en plástico y 48 horas después de su aplicación en acero inoxidable; en cartón fue de menos de 24 horas (19).

  • Información sobre la vacuna:

    • ○ En China, 108 participantes se aleatorizaron con una dosis baja (n=36), media (n=36), o alta (n=36) de vacuna.
    • ○ A pesar de que se informó una incidencia alta de eventos adversos a los 7 días de la vacunación, la mayoría de los eventos fueron leves (dolor en el sitio de la inyección, fiebre, fatiga, dolor de cabeza y muscular). No se informó sobre eventos adversos graves a los 28 días posteriores a la vacunación. Se encontró una respuesta de anticuerpos en 97% de los participantes del grupo de dosis baja, 94% en el grupo de dosis media y 100% en el grupo de dosis alta (20).
    • ○ En este ensayo de fase I de una vacuna contra COVID-19 con vector Ad5 de Wuhan, China se evaluaron 108 pacientes aleatorizados a una dosis baja (m=36), media (n=36) o alta (n=36) de una vacuna contra COVID-19 con vector de adenovirus recombinante tipo 5 (Ad5) que expresaba la glucoproteína S (spike). Se encontraron efectos adversos en 75-83% de los participantes; la mayoría fueron leves o moderados. La vacuna indujo anticuerpos al día 14 y su concentración máxima fue al día 28. La eficacia de la vacuna se probará en la fase II (21).

DIAGNÓSTICO

Protocolos de triaje en el consultorio 
  • Incluyen la reprogramación de todas las consultas de mantenimiento y seguimiento de salud a menos que existan necesidades agudas

  • Sólo en casos absolutamente necesarios deben atenderse en consultorio a pacientes con síntomas no COVID-19.

  • Es importante establecer el protocolo de Telemedicina y atender por teléfono las consultas de seguimiento y preguntas de los pacientes.

    • ○ La Telemedicina puede facturarse para la mayoría de los tipos de consultas, incluidos casos nuevos de evaluación y seguimiento (E/M, abreviatura en inglés), control prenatal, salud conductual, evaluación preoperatoria, planeación de cuidados avanzados y terapias ocupacional y de lenguaje). Mismo caso para las consultas Medicare Annual Wellness Visits (primera vez [0G0438] o subsecuentes [0G0439]) y las de seguimiento de niño sano. Las consultas para exámenes físicos en adultos y las de “Bienvenido a Medicare” no están cubiertas (21).
  • Para toda persona que acuda al consultorio:

    • ○ Instruir a los pacientes para que acudan portando una mascarilla quirúrgica (cubrebocas).
    • ○ Coloque al paciente y a sus acompañantes en un cuarto aislado.
    • ○ Recuerde a los padres que deseen atención para sus hijos que no deben traer a otros miembros de la familia al consultorio y que deben acudir sólo con un niño a la vez.

ANTECEDENTES

  • 80% de las personas con COVI-19 tienen enfermedad leve o son asintomáticos; se ha encontrado que algunos “casos asintomáticos con resultado positivo en la prueba” eran, de hecho, presintomáticos que dieron positivo a la prueba antes del establecimiento de la sintomatología.

  • Los síntomas gastrointestinales (p.ej. anorexia y diarrea), la pérdida del olfato y gusto, y la fiebre tuvieron una especificidad de 99% para COVID-19 (una prueba altamente específica, cuando es positiva, confirma la enfermedad) (22).

  • Aunque pueden cursar afebriles, la mayoría de los casos desarrolla fiebre de >38°C/100.4 °F. Del grupo de pacientes que desarrollan sintomatología, 95% lo hará a los 11.5 días después de la exposición.

  • Los síntomas más frecuentes incluyen: fiebre, dificultad respiratoria, tos, escalofríos, mialgias, cefalea, disfagia/odinofagia, dolor abdominal/diarrea, y pérdida (o alteración) del gusto y del olfato de inicio reciente (23).

  • Algunos pacientes con enfermedad COVID-19 grave que se presentan inicialmente con enfermedad leve y que, en apariencia, mejoran durante la primera semana, podrían desarrollar descompensación pulmonar y sistémica abrupta debido, en teoría, a la “tormenta de citocinas”.

  • Para todo paciente de ≥2 años, los CDC recomiendan llamar al 911 en caso de:

    • ○ Dificultad para respirar grave (falta de aire incluso al hablar)
    • ○ Coloración azul de labios o cara
    • ○ Dolor o presión en tórax graves o persistentes
    • ○ Confusión o dificultad para despertarse
    • ○ Habla confusa (de instalación reciente o que ha empeorado)
    • ○ Convulsiones de instalación reciente o que no se controlan
    • ○ Lesiones rojo purpura o violáceas en los dedos de las manos o en los de los pies durante el invierno (anecdótico).

DATOS DE ALARMA

Todo paciente sintomático que se presente en un consultorio debe portar una mascarilla quirúrgica (cubrebocas) inmediatamente y debe ser transferido a una zona con aislamiento aéreo (idealmente con presión aérea negativa y uso de respiradores N-95 por parte del personal) si cumple con los siguientes criterios: 
  • Fiebre MÁS síntomas de enfermedad respiratoria baja (p. ej. tos, dificultad respiratoria, etc.) y en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas tiene:

    • ○ Antecedente de viaje a un país con prevalencia alta de infección por COVID-19, O BIEN,
    • ○ Contacto cercano con una persona COVID-19 o una persona bajo investigación por infección de virus COVID-19 (PUI, del inglés Person Under Investigation) mientras la persona estaba sintomática, O BIEN,
    • ○ Antecedente de viaje en crucero en los 14 días previos
  • Algunos estados recomiendan ahora que se hagan pruebas de transcriptasa inversa en tiempo real/RT-PCR) a las personas que tienen contacto cercano con pacientes COVID-19.

  • Factores de riesgo para progresión a Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), de acuerdo con la información de Wuhan:

    • ○ Edad >65 años, neutrofilia o disfunción orgánica o de la coagulación (24)
    • ○ Enfermedad pulmonar crónica, inmunocompromiso u obesidad (25)
    • ○ Hipertensión y diabetes (26)

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Enfermedad respiratoria leve a grave con fiebre, tos, disnea y malestar torácico

  • Las sibilancias y los estertores no son hallazgos frecuentes

  • Hipoxia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Influenza y otras enfermedades respiratorias causadas por virus. 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS E INTERPRETACIÓN

Para todo paciente que cumpla con los criterios de evaluación para COVID-19, se recomienda al personal de atención de la salud contactar y colaborar con su departamento de salud estatal o local. 

Pruebas iniciales (laboratorio, imagen)

  • La oximetría de pulso podría evidenciar hipoxemia dramática, relativamente asintomática. La hipoxemia podría ser un hallazgo diagnóstico temprano de COVID-19.

  • Los CDC recomiendan aplicar el criterio clínico para determinar si los signos y síntomas son compatibles con COVID-19 y si el paciente debería someterse a pruebas. Las prioridades de las pruebas incluyen:

    • ○ PRIORIDAD 1: trabajadores de la salud con síntomas
    • ○ PRIORIDAD 2: pacientes en centros de cuidados a largo plazo con síntomas; pacientes de 65 años o más con síntomas; pacientes con enfermedades subyacentes con síntomas; personal de atención a emergencias con síntomas.
    • ○ PRIORIDAD 3: de acuerdo con los recursos disponibles.Trabajadores de infraestructura crítica; personas con síntomas que no cumplen con ninguna de las categorías anteriores; trabajadores de la salud y de atención a emergencias; personas con síntomas leves en comunidades que experimentan números elevados de hospitalizaciones por COVID-19 (27).
  • Opciones de pruebas: en la actualidad existen pruebas moleculares (ARN) y serológicas (IgG, IgM). Las pruebas moleculares detectan el ARN viral del SARS-CoV-2 a partir de muestras nasofaríngeas y respiratorias. Las pruebas serológicas son pruebas de sangre que se usan para detectar la presencia de anticuerpos que el sistema inmunológico produce como respuesta a la infección.

    • Prueba molecular: Panel diagnóstico CDC 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) RT-PCR (muestras refrigeradas a 2-8°C).
      • ▪ Para uso previsto con muestras de vía respiratoria baja y alta recolectadas únicamente de personas que cumplen con los criterios CDC para pruebas COVID-19.
      • ▪ Hisopo o frotis nasofaríngeo MÁS hisopo o frotis orofaríngeo (utilice sólo hisopos de fibras sintéticas con mangos de plástico y con medio de transporte viral); o bien, hisopo o frotis oral MÁS hisopo o frotis nasal en un solo hisopo.
      • ▪ Una revisión sistemática de los hallazgos de pruebas RT-PCR encontró índices de falsos positivos de entre 2% y 29% (sensibilidad de 71% y especificidad de 95%) para muestras nasofaríngeas. Esta prueba es altamente específica por lo que un resultado positivo CONFIRMA la enfermedad. Sin embargo, un resultado negativo no la descarta y la prueba se debería repetir (28).
        • ▪ Recientemente se ha cuestionado a la prueba ID NOW point-of-care para SARS-CoV-2 de Abbott debido a que podría tener un número elevado de falsos-negativos. Si el resultado es positivo, puede asumirse que es un verdadero positivo. En cambio, si es negativo, considere hacer más pruebas (29).
    • Pruebas serológicas: sirven para identificar la respuesta inmunológica, se utilizan mejor para determinar quién ha estado expuesto:
      • ▪ Algunas teorías exponen que si existen anticuerpos IgG para SARS-CoV-2, la persona podría regresar a actividades de trabajo de forma segura bajo la suposición de que está protegido contra la reinfección. Esto aún no se ha comprobado. Estas pruebas no se han diseñado para usarse como diagnóstico de infección, sino como un marcador para la toma de decisiones de salud pública.
      • ▪ La U.S. Food & Drug Administration declaró que estas pruebas deben ser utilizadas sólo por instituciones que recolectan suero de personas convalecientes y no para objetivos diagnósticos (30).
    • Pruebas de antígenos. La FDA ha emitido una Autorización de Uso de Emergencia para una prueba de antígenos que puede proporcionar una detección rápida (15 minutos) de COVID-19. Las pruebas PCR son más precisas (poseen mayor sensibilidad) pero sus resultados tardan más. Las pruebas de antígenos poseen menor sensibilidad pero alta especificidad, lo cual significa que una prueba positiva indica que la infección es probable; en cambio, un resultado negativo podría ser un falso negativo y las decisiones sobre repetir o hacer otras pruebas podrían tomarse con base en circunstancias clínicas (31).
    • ○ Se ha encontrado trombosis venosa en más de 70% de los pacientes en estado crítico dentro de las 48 horas posteriores a su hospitalización, y a pesar de recibir profilaxis antitrombótica desde su ingreso (32).
    • ○ La trombosis venosa profunda casi triplicó la mortalidad (33).
    • ○ Obtener estudios de coagulación y de dímero D al ingreso hospitalario y monitorizar de cerca los signos consistentes con trombosis venosa profunda.

Pruebas de seguimiento y consideraciones especiales

ALERTA
  • Sensibilidad: En teoría posee sensibilidad de 90% pero sólo de ˜70% en pruebas clínicas de rutina debido a inconsistencias durante la toma de la muestra. Considere la posibilidad de falsos negativos en pacientes en quien la sospecha clínica es alta; proporcione tratamiento y cuarentena.

  • Para síntomas que empeoran: radiografía de rayos X y tomografía para confirmación. En ambas se observan neumonía bilateral o multifocal.

  • Para los pacientes positivos, considere evaluación de lactato deshidrogenasa (LDH), proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y dímero D como punto de referencia en caso de que progresen a disnea importante.

  • Para pacientes cuyos síntomas evolucionan de leves a moderados, graves o críticos, considere obtener y vigilar dinero D, tiempo de protrombina, conteo de plaquetas y fibrinógeno.

    • ○ Se ha reportado elevación del dímero D en pacientes con enfermedad grave que podría servir como predictor de mortalidad.
    • ○ Una elevación al triple del dímero D podría predecir empeoramiento del cuadro clínico.
    • ○ El fibrinógeno debe ser incluido como parte de la vigilancia de coagulación intravascular diseminada (CID); las personas que no han sobrevivido, han desarrollado CID alrededor del día 4 y se ha reportado también empeoramiento de estos parámetros a los días 10 y 14.
    • ○ Se sugiere el uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular (contraindicada en caso de sangrado activo o conteo plaquetario de <25×109/L) con el fin de reducir el impacto de la coagulopatía similar a la séptica y proteger contra el tromboembolismo venoso.
 

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

  • Los US Centers for Disease Control han publicado recursos para proveedores de atención a la salud que se pueden consultar en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html.

  • Para los proveedores de atención a la salud encargados de tratamiento de cuidados intensivos se ha puesto a disposición la siguiente guía: https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx

ALERTA

Las Guías de Tratamiento de los National Institutes of Health (NIH) se basan en la gravedad de los síntomas (34):

  • Manejo de personas con COVID-19

    • ○ Los pacientes infectados por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) pueden experimentar diferentes manifestaciones clínicas, desde la ausencia de sintomatología hasta la enfermedad crítica. Esta sección expone el tratamiento clínico de los pacientes de acuerdo con la gravedad de su enfermedad. En la actualidad no existen medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento específico de pacientes con COVID-19. En EUA se puede acceder a cloroquina y a hidroxicloroquina, medicamentos no aprobados por la FDA para el tratamiento de COVID-19, desde la Reserva Estratégica Nacional (Strategic National Stockpile) para el tratamiento de adolescentes y adultos hospitalizados (peso ≥50 Kg) mediante una autorización de uso de emergencia. Diferentes medicamentos aprobados para el tratamiento de otros padecimientos, junto con varios fármacos experimentales, se encuentran en estudio para el tratamiento de COVID-19 en cientos de estudios clínicos en todo el mundo. Se puede acceder a algunos medicamentos mediante mecanismos de expansión de acceso, o bien, a través de uso compasivo. No se ha comprobado la seguridad o efectividad de ningún medicamento para el tratamiento de COVID-19.
  • En general, los pacientes con COVID-19 pueden clasificarse en alguna de las siguientes categorías:

    • Infección asintomática o presintomática: personas con una prueba positiva para SARS-CoV-2, pero que no presentan síntomas
    • Enfermedad leve: personas que tienen uno o varios de los signos o síntomas (p.ej. fiebre, tos, disfagia, malestar general o alteraciones en los estudios de imagen)
    • Enfermedad moderada: personas con evidencia de enfermedad respiratoria baja, por evaluación clínica o por diagnóstico de imagen, y saturación de oxígeno (SaO2) >93% respirando aire ambiente a nivel del mar.
    • Enfermedad grave: personas con frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto, SaO2 ≤93% respirando aire ambiente a nivel del mar, índice de presión parcial arterial de oxígeno y fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) <300, o bien, infiltrados pulmonares >50%.
    • Enfermedad crítica: personas con falla respiratoria, choque séptico o falla orgánica múltiple.
  • Infección asintomática o presintomática

    • ○ La infección asintomática es una posibilidad. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que se mantienen en verdad asintomáticos durante la evolución de su enfermedad es aún desconocido. Aún no es evidente el porcentaje de individuos con infección asintomática que progresará a enfermedad clínica. Se ha informado que algunos individuos asintomáticos presentan hallazgos radiográficos objetivos consistentes con neumonía por COVID-19.Eventualmente, la disponibilidad de pruebas masivas para SARS-CoV-2 y el desarrollo de ensayos serológicos para anticuerpos contra el virus ayudará a determinar la verdadera prevalencia de infecciones asintomáticas y presintomáticas.
    • ○ Las personas con una prueba positiva para SARS-CoV-2 y que están asintomáticas, deben aislarse. Si persisten asintomáticos, pueden suspender el aislamiento diez días después de la fecha de su primera prueba positiva para SARS-CoV-2. Las personas que se han vuelto sintomáticas deben contactar a su proveedor de servicios de salud para recibir indicaciones. Los trabajadores de la salud asintomáticos con una prueba positiva pueden obtener orientación adicional a través de su servicio de salud ocupacional. Consulte el sitio web de los Centers for Disease Control and Prevention para obtener información detallada.
    • El Panel no recomienda pruebas de laboratorio o tratamientos específicos adicionales para las personas asintomáticas o presintomáticas con sospecha de infección o con infección confirmada por SARS-CoV-2.
  • Enfermedad leve

    • ○ Los pacientes podrían presentar sintomatología leve definida por la presencia de cualquiera de los diferentes signos o síntomas (p. ej. fiebre, tos, dolor faríngeo, malestar general, cefalea, dolor muscular), pero no presentar disnea ni alteraciones en las pruebas de imagen. La mayoría de los pacientes con sintomatología leve se pueden manejar en un centro ambulatorio, o en su domicilio a través de telemedicina o de consultas remotas.
    • ○ Todos los pacientes COVID-19 sintomáticos y con factores de riesgo para enfermedad grave deben ser vigilados de forma estrecha. En algunos pacientes la evolución clínica podría progresar con rapidez.
    • ○ No se indican pruebas de laboratorio específicas adicionales para pacientes sanos con enfermedad COVID-19 leve.
    • No existe información suficiente para recomendar la indicación, o contraindicación, de cualquier tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con enfermedad COVID-19 leve.
  • Enfermedad moderada

    • ○ La enfermedad COVID-19 moderada se define por la evidencia de enfermedad respiratoria baja, por evaluación clínica o por diagnóstico de imagen, y saturación de oxígeno (SaO2) >93% respirando aire ambiente a nivel del mar. Dado que la enfermedad pulmonar puede progresar con rapidez en pacientes con COVID-19, todo paciente con enfermedad COVID-19 moderada debe ser ingresado a un centro hospitalario para observación estrecha. Si existe sospecha clínica de neumonía o sepsis, administre tratamiento antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad, reevalúe cada día y, si no existe evidencia de infección bacteriana, suspenda o reduzca la intensidad del tratamiento.
    • ○ La mayoría de los pacientes con enfermedad moderada o grave requerirá hospitalización. Las medidas de control y prevención de infecciones hospitalarias incluyen el uso de equipo de protección personal (PPE) para gotitas y precauciones de contacto (p.ej. mascarillas, caretas, guantes y trajes), incluidos protección ocular (p.ej. caretas o gafas de protección) y uso de equipo médico dedicado individual para cada paciente (p.ej. estetoscopio, manguitos para presión, termómetros). El número de individuos y personal que ingresa a la habitación de un paciente con COVID-19 debe ser limitado. Si fuera necesario, los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 pueden ser colocados en la misma habitación. Si se dispone de habitaciones con aislamiento para infecciones transportadas en el aire (AIIRs, por sus siglas en inglés), deben utilizarse para los pacientes que se someterán a procedimientos que produzcan aerosoles. Durante estos procedimientos, todo el personal debe utilizar respiradores N95 o respiradores con purificación de aire motorizado (PAPRs, por sus siglas en inglés), en lugar de sólo mascarillas.
    • ○ Aún no se ha definido la técnica óptima de diagnóstico por imagen pulmonar para pacientes con COVID-19. La evaluación inicial puede incluir rayos X, ecografía o, si se indica, tomografía computarizada (CT). Si se indica, debe obtenerse un electrocardiograma (ECG). Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma completo (BH) con conteo diferencial y perfil metabólico con pruebas de función renal y hepática. La determinación de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (CRP, por sus siglas en inglés), el dímero D y la ferritina, no forman parte de la atención estándar, pero podrían aportar valor pronóstico.
    • No existe información suficiente para que el Panel recomiende la indicación o contraindicación de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con enfermedad COVID-10 moderada.
  • Enfermedad grave

    • ○ Se considera enfermedad COVID-19 grave cuando un paciente presenta SaO2 ≤93% respirando aire ambiente a nivel del mar, frecuencia respiratoria >30, PaO2/FiO2 <300 o infiltrados pulmonares >50%. Estos pacientes podrían desarrollar deterioro clínico rápido y es probable que se sometan a procedimientos que producen aerosoles. Los pacientes se deben ubicar en AIIRs (si se dispone de ellas), y se les debe administrar oxigenoterapia de forma inmediata mediante cánulas nasales o por oxígeno a flujo alto.
    • ○ Si existe sospecha clínica de neumonía bacteriana secundaria, administre tratamiento antibiótico empírico, reevalúe cada día y, si no existe evidencia de infección bacteriana, suspenda el tratamiento o reduzca su intensidad.
    • ○ La evaluación debe incluir diagnóstico por imagen (rayos X de tórax, ecografía o, si se indica, TC), y ECG si se indica. Los estudios de laboratorio incluyen hemograma completo con conteo diferencial y perfil metabólico con pruebas de función renal y hepática. La obtención de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR o, en inglés, CRP), el dímero D y la ferritina, no forma parte de la atención estándar, pero podría aportar valor pronóstico.
    • No existe información suficiente para que el Panel recomiende la indicación o contraindicación de tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con enfermedad COVID-19 grave.
  • Enfermedad crítica

    • ○ COVID-19 es una enfermedad principalmente pulmonar. Los casos graves podrían asociarse a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), choque séptico que podría representar un choque distributivo inducido por virus, disfunción cardiaca, elevación de múltiples citocinas inflamatorias que provocan tormenta de citocinas, o exacerbación de comorbilidades subyacentes. Sumado a la enfermedad pulmonar, los pacientes con COVID-19 podrían experimentar enfermedad cardiaca, hepática, renal y del sistema nervioso central.
    • ○ Dado que es muy probable que los pacientes con enfermedad grave requieran de procedimientos que producen aerosoles, es necesario colocarlos en AIIRs, si se dispone de ellas.
    • ○ La mayoría de las recomendaciones para la atención de pacientes con enfermedad COVID-19 crítica se extrapolan de la experiencia con otras infecciones que ponen en riesgo la vida. En la actualidad, no existe suficiente información que sugiera que el manejo de los cuidados críticos en pacientes con COVID-19 deba diferenciarse de forma sustancial del manejo de otros pacientes en estado crítico, aunque se deben incluir precauciones especiales para prevenir contaminación ambiental por SARS-CoV-2.
    • ○ La Surviving Sepsis Campaign (SSC), una iniciativa apoyada por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine, emitió las Guías para el Manejo de Adultos en Estado Crítico por Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en marzo de 2020. El Panel de esta guía de tratamiento se apoyó en las guías de la SSC para hacer sus recomendaciones de manejo.
    • ○ Como con cualquier paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el manejo clínico exitoso de un paciente con COVID-19 depende de la atención al proceso principal que lleva al ingreso del paciente a la UCI, pero también de otras comorbilidades y de complicaciones nosocomiales.No existe información suficiente para que el Panel recomiende la indicación o contraindicación de tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes en estado crítico por COVID-19.
 

MEDICAMENTOS

  • Oxígeno

  • Hidratación

  • Acetaminofén. La dosis máxima para control de la fiebre en pacientes sin daño hepático es de 1 000 mg cada 6 h, día y noche.

  • El uso combinado de AINEs y acetaminofén es controversial; no existe evidencia que muestre conflicto alguno. Sin embargo, la evidencia teórica podría apoyar su uso sólo si el acetaminofén es incapaz de controlar la fiebre.

ALERTA

El uso de cloroquina o hidroxicloroquina, sola o en combinación con azitromicina, NO debe ser indicado en pacientes ambulatorios. Se encuentran en desarrollo protocolos experimentales en pacientes hospitalizados más enfermos. El uso en pacientes ambulatorios bien podría ocasionar daños y disminuir la disponibilidad del medicamento para pacientes con necesidades justificadas (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus eritematosos sistémico).

 
ALERTA

Todo paciente cuya sintomatología ha empeorado y su funcionamiento general ha disminuido, debe ser ingresado a un hospital para vigilar un deterioro mayor.

 

Primera Línea

  • Tratar como si fuera una neumonía bacteriana si es consistente con los antecedentes y la exploración física

  • Medicamentos en investigación:

    • Lopinavir-Ritonavir:
      • ▪ En un estudio aleatorizado abierto (open-label) en Wuhan, China la administración de la combinación lopinavir-ritonavir durante catorce días no mostró diferencias con el caso estándar en cuanto a mejoría o disminución de la carga viral ARN (35).
      • ▪ En Hong Kong se aleatorizó a 86 pacientes con una combinación a 14 días de 400 mg de lopinavir y 100 mg de ritonavir cada 12 h, ribavirina 400 mg cada 12 e interferón beta-1b en días alternados (grupo de la combinación), o bien, a 14 días de 400 mg de lopinavir y 100 mg de ritonavir cada 12 h (grupo control); en los hallazgos se encontró una disminución de la excreción viral en el grupo de la combinación: (7 días [Rango intercuartil (IQR 5-11)] vs (12 días [8-15]); índice de riesgo 4·37 ([IC de 95% 1·86-10·24], p=0·0010) (36).
    • Hidroxicloroquina:
      • ▪ Un estudio abierto muy pequeño de 36 pacientes hospitalizados con infección confirmada por COVID-19, evaluó que la hidroxicloroquina redujo la “carga viral” al día 6 de tratamiento. Un subconjunto de estos pacientes fue tratado con hidroxicloroquina más azitromicina, y también en el día 6 mostró una reducción de la carga viral en comparación con hidroxicloroquina sola o sin intervención. No se incluyó más información sobre el resultado final y el estudio fue publicado sin revisión por expertos (37).
      • ▪ Un investigador francés publicó un video sugiriendo que la hidroxicloroquina podría ser efectiva para disminuir la infectividad del virus dentro de un periodo de 6 días, pero esto no ha sido publicado y no se ha replicado.
      • ▪ Hidroxicloroquina y azitromicina:
        • ▪ No se encontró beneficio en morbilidad o mortalidad en un pequeño estudio observacional (37). Un estudio subsecuente de esta combinación de medicamentos no encontró tal beneficio (38).
      • ▪ Un estudio abierto en prepublicación de la hidroxicloroquina en 150 pacientes en China no encontró beneficio a los 28 días después de la intervención (39).
      • ▪ La hidroxicloroquina, sola o en combinación con azitromicina, NO debe ser utilizada de forma ambulatoria para la prevención o para el tratamiento de infecciones COVID-19.
      • ▪ El 24 de abril de 2020, la FDA de los EUA emitió la advertencia de que la cloroquina e hidroxicloroquina no deben ser tomadas para COVID-19 fuera de un hospital o dentro de ensayos clínicos, debido a que estos medicamentos conllevan efectos cardiacos que podrían poner la vida en riesgo (40).
      • ▪ El 24 de abril de 2020, la revista Nature Medicine publicó un estudio de cohorte de 84 pacientes con COVID-19 en el que se administró la combinación hidroxicloroquina y azitromicina y que presentaron una prolongación promedio del intervalo QTc desde 435 ms basales hasta un promedio máximo de 463 ms; en ˜11% de ellos se presentaron intervalos QTc por arriba de 500 ms, lo cual constituye “un marcador conocido de alto riesgo para arritmia maligna y muerte súbita de origen cardiaco” (41). Un estudio en Boston y uno más en Francia han confirmado recientemente que esta combinación de medicamentos produjo alargamiento del intervalo QTc (42, 43).
      • ▪ Una revisión sistemática sobre el uso de cloroquina (CQ) o de hidroxicloroquina (HCQ) concluyó que “existe evidencia que apoya la eficacia de CQ o de HCQ en la prevención de COVID-19. Sin embargo, debido a los problemas de seguridad potenciales y a la posibilidad de diseminar una falsa sensación de seguridad, la profilaxis con CQ o HCQ contra COVID-19 necesita ser minuciosamente evaluada con estudios observacionales o con estudios controlados aleatorizados de alta calidad (44).
      • ▪ Información que se obtuvo a partir de un registro multinacional encontró que el uso de hidroxicloroquina o cloroquina, con o sin un macrólido agregado, duplicó el riesgo de mortalidad; la mortalidad en el grupo de control (9·3%), hidroxicloroquina (18·0%; índice de riesgo 1·335, 95% CI 1·223-1·457), hidroxicloroquina con un macrólido (23·8%; 1·447, 1·368-1·531), cloroquina (16·4%; 1·365, 1·218-1·531), y cloroquina con un macrólido (22·2%; 1·368, 1·273-1·469); cada uno se asoció de forma independiente con aumento del riesgo de la mortalidad intrahospitalaria. Asimismo, se encontró que, cuando se compara con el grupo control (0·3%), la hidroxicloroquina (6·1%; 2·369, 1·935-2·900), hidroxicloroquina con un macrólido (8·1%; 5·106, 4·106-5·983), cloroquina (4·3%; 3·561, 2·760-4·596), y cloroquina con un macrólido (6·5%; 4·011, 3·344-4·812) se asociaron de forma independiente con aumento en el riesgo de arritmia ventricular de novo.
      • ▪ La Organización Mundial de la Salud anunció que detuvo un ensayo con hidroxicloroquina debido a que se demostraron eventos adversos y ausencia de beneficios.
      • ▪ El 15 de junio, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) que permitía el uso del fosfato de cloroquina y de la hidroxicloroquina que se donaron a la Reserva Estratégica Nacional de los EUA en el tratamiento de ciertos pacientes hospitalizados con COVID-19 en ausencia de un estudio clínico o cuando no era posible la participación en uno. [https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-revokes-emergency-use-authorization-chloroquine-and]
    • Ivermectina:
      • ▪ Agente antiparasitario que se ha encontrado que puede inhibir in vitro al SARS-CoV-2 (45).
    • Remdesivir:
      • ▪ Antiviral de espectro amplio de uso intravenoso. Se encontró que es capaz de inhibir in vitro la replicación de coronavirus como el SARS-CoV y el MERS-CoV; esto se encuentra actualmente bajo estudio para SARS-CoV2 (el agente causal de COVID-19) (46).
      • ▪ Un pequeño estudio no controlado de remdesivir realizado por el fabricante del medicamento (Gilead) en 53 pacientes, encontró lo siguiente: como línea base, 30 pacientes (57%) bajo ventilación mecánica y 4 (8%) bajo oxigenación por membrana extracorpórea. Durante un seguimiento promedio de 18 días, 36 pacientes (68%) mejoraron su clasificación de requerimiento de oxígeno, incluidos 17 de 30 pacientes (57%) que fueron extubados. Al final del estudio, 25 pacientes (47%) fueron dados de alta y 7 pacientes (13%) murieron. La mortalidad fue de 18% (6 de 34) en los pacientes con ventilación invasiva y de 5% (1 de 19) en los pacientes sin ventilación invasiva. Aún no es del todo claro si esto difiere de la línea base sin un grupo control (47).
      • ▪ Un “reporte interno de hallazgos preliminares” de los NIH sobre un estudio aleatorizado controlado con placebo de remdesivir intravenoso en ˜1 100 pacientes hospitalizados con COVID-19 y afectación pulmonar (incluidos pacientes que requirieron oxígeno suplementario o ventilación mecánica), encontró que el tiempo promedio de recuperación (que no requirieran oxígeno u hospitalización) fue más rápido con el uso de remdesivir que con el placebo (11 vs 15 días), reducción relativa de riesgo (RRR) = 31%. La tasa de mortalidad fue de 8.0% con remdesivir y de 11.6% con el placebo (p=0.059), una diferencia estadísticamente significativa.
      • ▪ En un estudio aleatorizado de baja potencia realizado en China en adultos que se encontraban dentro de los 12 días a partir del inicio de síntomas de enfermedad COVID-19 grave se administró de forma aleatoria remdesivir o placebo durante 10 días. El punto final principal de tiempo hasta la mejoría clínica dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización no varió de forma significativa entre los grupos de remdesivir y placebo (media de 21 y 23 días respectivamente). Los investigadores declararon que “no podían excluir diferencias clínicamente significativas y que observaron reducciones numéricas en algunos parámetros clínicos” debido a que fue de baja potencia.
      • ▪ Un estudio abierto patrocinado por la industria farmacéutica evaluó la dosificación de remdesivir a 5 y 10 días en pacientes hospitalizados con enfermedad COVID-19 grave. El estudio demostró que los pacientes que recibieron tratamiento con remdesivir durante 10 días lograron una mejoría clínica similar a la de que aquellos que recibieron el tratamiento durante 5 días (razón de posibilidades: 0.75 [IC de 95% de 0.51 - 1.12] al día 14). Aún se desconoce la evolución clínica de pacientes similares que no recibieron remdesivir (48).
      • ▪ Con base en esta información y en otra disponible, la FDA emitió su aprobación para una “Autorización para Uso de Emergencia”, destacando que aún no se ha comprobado la seguridad y efectividad del medicamento.
      • ▪ Se aleatorizó a 1 059 pacientes con COVID-19 que recibieron oxigenación inicial pero NO ventilación mecánica a 10 días de remdesivir o de placebo; en los resultados se encontró que la media en el tiempo de recuperación (definida como no requerir hospitalización, o bien, bajo hospitalización pero sin requerimiento adicional de oxígeno suplementario o de tratamiento médico continuo) fue de 11 días (95% intervalo de confianza [CI], 9 a 12) en comparación con 15 días (95% CI, 13 a 19). A los 14 días, la mortalidad estadísticamente no significativa, fue de 7.1% en el grupo con remdesivir y de 11.9% en el grupo placebo (49).
      • ▪ En pacientes en estado crítico, la recuperación fue similar con 5 días de tratamiento con remdesivir en comparación con 10 días (50).
    • ○ Corticoesteroides
      • Metilprednisolona: en un estudio pequeño en Wuhan se encontró un mejor pronóstico con el uso de metilprednisolona en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda por COVID-19: 23 de 50 (46%) pacientes que recibieron metilprednisolona murieron en comparación con 21 de 34 (61.8%) que no la recibieron (índice de riesgo de 0.38).
      • ▪ Un metaanálisis que tomó como base principal información observacional sobre la seguridad y eficacia de los corticoesteroides en infecciones por SARS-Cov-2, SARS-Cov y MERS-Cov encontró que el uso de corticoesteroides en pacientes hospitalizados se asoció con retraso en la eliminación del virus, prolongación del tiempo de hospitalización y aumento en la necesidad de ventilación mecánica sin reducción de la mortalidad (51).
      • ▪ Dexametasona: en un estudio (aún no publicado) que realizó la Universidad de Oxford se aleatorizó a más de 6 000 pacientes hospitalizados por COVID-19 para recibir dexametasona (6 mg por día) o tratamiento habitual durante 10 días. La dexametasona redujo significativamente el riesgo de mortalidad entre los pacientes ventilados (razón o proporción de tasas [rate ratio, RR] de 0.65) y el de otros pacientes que recibían oxígeno (RR de 0.80), en comparación con las medidas de tratamiento habituales. No se observó mayor beneficio en pacientes que no requirieron apoyo ventilatorio. El número necesario a tratar (NNT, por sus siglas en inglés) para los pacientes ventilados fue de 8,y el de aquellos que requerían oxígeno fue de 25 para prevenir una muerte (https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19).
    • Tocilizumab: es un bloqueador de anticuerpos que se utiliza en el tratamiento de artritis reumatoide, su efecto es la inhibición del receptor de citocina la interleucina 6. Esta clase de medicamento se ha investigado para asistir en la prevención de la tormenta de citocinas que, se cree, aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria y de muerte en pacientes con COVID-19. Un estudio multicéntrico aleatorizado abierto controlado se realizó para evaluar el uso de tocilizumab en pacientes hospitalizados por neumonía moderada o grave secundaria a COVID-19 que no ameritaron cuidados intensivos a su ingreso. El resultado principal fue la necesidad de ventilación (no invasiva o mecánica), o bien, la muerte evaluados al día 14. Una proporción significativamente menor de pacientes que recibió tocilizumab alcanzó el resultado primario (https://www.aphp.fr/contenu/tocilizumab-improves-significantly-clinical-outcomes-patients-moderate-or-severe-covid-19).
    • ○ Un estudio pequeño en 50 pacientes a quienes se les administró tocilizumab comparado con no administrar tocilizumab (más un subconjunto de pacientes que también recibió hidroxicloroquina y azitromicina), no encontró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en relación con una mejoría en los requerimiento de oxígeno, egresos, o mortalidad; aunque el uso de tocilizumab sí se asoció con una menor duración promedio del apoyo con vasopresores (2 vs. 5 días) (52).
  • Suero convaleciente

    • ○ La U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de plasma de pacientes recuperados para el tratamiento de pacientes COVID-19 en estado crítico. La decisión se basa en la experiencia con infecciones respiratorias pasadas: pandemia de virus de influenza H1N1 2009-2010, epidemia SARS-CoV-1 de 2003 y epidemia MERS-CoV de 2012.
    • ○ En China se utilizó suero convaleciente de pacientes recuperados de COVID-19 (2 infusiones de plasma de donante [volumen total: 400 mL]) en 5 pacientes en estado crítico y con ventilación mecánica. También recibieron corticoesteroides intravenosos y, al menos, dos de los siguientes: lopinavir/ritonavir, interferón alfa-1b, favipiravir, arbidol y darunavir. Los resultados reportados incluyen recuperación de temperatura normal en 4 de los 5 pacientes a los 3 días de tratamiento, resolución del SIRA en 4 pacientes a los 12 días después de la infusión y 3 pacientes se extubaron dentro de las 2 semanas posteriores al tratamiento. Las cargas virales de Coronavirus se negativizaron dentro 12 días posteriores a la transfusión (53).
    • ○ Una revisión sistemática de información observacional sobre uso de plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 encontró lo siguiente:
      • ▪ El plasma convaleciente podría reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad crítica,
      • ▪ Después del tratamiento con suero convaleciente, en casi la totalidad de los pacientes se observó aumento en los títulos de anticuerpos neutralizantes y desaparición del RNA de SARS-CoV-2, además de un
      • ▪ Efecto benéfico en los síntomas clínicos después de la transfusión de suero convaleciente (54).
    • ○ Un estudio aleatorizado de 103 pacientes en estado crítico concluyó de forma prematura ya que la tasa de riesgo para el tiempo de mejoría clínica en el grupo de pacientes de suero convaleciente no fue estadísticamente diferente a la del grupo bajo tratamiento estándar (55).
  • Pronación.

    • ○ Existe información que sugiere que la posición en prono en pacientes con COVID-19 e hipoxia grave pudiera prevenir la necesidad de ventilación mecánica. Un estudio observacional reciente en Nueva York midió el cambio en la saturación de oxígeno después de 5 minutos de adoptar la posición en prono en 50 pacientes con hipoxia y confirmación posterior de infección por COVID-19. La saturación de oxígeno inicial promedio fue de 80% e incrementó a 84% después de administrar oxígeno suplementario. Después de 5 minutos de haber sido pronados y recibiendo aún oxígeno suplementario, la saturación promedio aumentó a 94% (56). Dos estudios pequeños en Europa encontraron que, idealmente, tres horas de pronación en pacientes hospitalizados con hipoxemia y bajo oxígeno, pero no intubados, mejoraron los índices de oxigenación y respiratorios (los resultados no son claros en cuanto a la intubación o la mortalidad) (57, 58).
ALERTA
  • Si conoce un paciente que se ha recuperado de COVID-19 y que está interesado en donar plasma, visite https://www.redcrossblood.org/donate-blood/how-to-donate/types-of-blood-donations/plasma-donation.html.

 

MOTIVOS PARA LA REMISIÓN

Para todo paciente que cumpla con los criterios de evaluación para COVID-19, se recomienda al personal de atención de la salud contactar y colaborar con su departamento de salud estatal o local. 

CIRUGÍA/OTROS PROCEDIMIENTOS

Informar a los pacientes que los procedimientos y cirugías electivas se han pospuesto. 

INGRESO, CUIDADOS HOSPITALARIOS Y CONSIDERACIONES PARA ENFERMERÍA

  • Revisar las guías de los NIH como se detalla antes.

  • Todo paciente con exposición probable y que presenta sintomatología, NO debe ingresar a una institución ambulatoria de salud; debe permanecer en cuarentena en su domicilio y mantener contacto vía telefónica o telemedicina.

  • Para todo paciente de ≥2 años, los CDC recomiendan llamar al 911 en caso de:

    • ○ Dificultad para respirar grave (falta de aire incluso al caminar)
    • ○ Coloración azul de labios o cara
    • ○ Dolor o presión en tórax graves o persistentes
    • ○ Mareo grave y constante
    • ○ Confusión o dificultad para despertarse
    • ○ Habla confusa (de instalación reciente o que ha empeorado)
    • ○ Convulsiones de instalación reciente o que no se controlan

TRATAMIENTO POSTERIOR

  • La ansiedad de los pacientes infectados con coronavirus y de sus contactos cercanos, y de la población general es aún alta. Tranquilice a los pacientes que han tenido pruebas positivas y pida que vigilen su respiración y dificultad respiratoria, y que se pongan en contacto en caso de empeorar.

    • ○ Los CDC han puesto a disposición del público diferentes opciones para aquellos que experimentan ansiedad, depresión o que están en riesgo de autoinfligirse daño o de violencia doméstica: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/managing-stress-anxiety.html
  • Los servicios de los CDC incluyen consultas telefónicas o por mensajes de texto para este tipo de situaciones en:

    • ○ Disaster Distress Helpline: llame al 1-800-985-5990, o envíe el mensaje de texto TalkWithUs al 66746
    • ○ National Domestic Violence Hotline: llame al 1-800-799-7233 o envíe el mensaje de texto TTY al 1-800-787-3224
  • Para la población general, ofrezca apoyo y sesiones de teleconsejería. Muchos terapeutas ofrecen este servicio sin cargo.

  • Limite el uso de ansiolíticos ya que podrían dificultar el reconocimiento de síntomas en pacientes que podrían volverse sintomáticos de otras enfermedades o infecciones graves.

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO

  • Población general: el 22 de mayo los CDC emitieron nuevas guías de tratamiento de pacientes COVID-19.

  • Personas con COVID-19 que experimentaron síntomas y se mantuvieron en confinamiento (aislamiento en hogar). Este grupo puede abandonar el confinamiento bajo las siguientes condiciones:

    • Si no se dispone de una prueba que determine la contagiosidad, es posible abandonar el confinamiento sólo si se cumplen las tres condiciones siguientes:
      • ▪ Ausencia de fiebre durante al menos 72 horas (tres días completos sin fiebre y SIN usar medicamentos que reduzcan la fiebre) MAS
      • ▪ Mejoría de otros síntomas (por ejemplo, mejoría en la tos o en la dificultad respiratoria) MAS
      • ▪ Han pasado al menos 10 días desde que comenzaron los síntomas
    • Si se dispone de una prueba para determinar la contagiosidad, se puede abandonar el confinamiento sólo después de que se cumplan las siguientes tres condiciones
      • ▪ Ausencia de fiebre (SIN usar medicamentos que reduzcan la fiebre) MÁS
      • ▪ Mejoría de otros síntomas (por ejemplo, mejoría en la tos o dificultad respiratoria) MÁS
      • ▪ Dos pruebas negativas consecutivas con, al menos, 24 horas de separación. El médico debe seguir las guías de los CDC.
  • Personas que NO PRESENTARON SÍNTOMAS COVID-19 pero que tienen una prueba positiva y se mantuvieron en confinamiento (aislamiento en hogar). Este grupo puede abandonar el confinamiento bajo las siguientes condiciones:

    • Si no se dispone de una prueba que determine la contagiosidad, es posible abandonar el confinamiento sólo si se cumplen dos de las siguientes condiciones:
      • ▪ Han transcurrido al menos 10 días desde la fecha del resultado positivo MÁS
      • ▪ Se mantiene la ausencia de síntomas (no hay tos ni dificultad respiratoria) desde que se realizó la prueba
    • Si se dispone de una prueba que determine la contagiosidad, se puede abandonar el confinamiento después de:
      • ▪ Recibir dos pruebas negativas consecutivas con al menos 24 horas de separación. El médico debe seguir las guías de los CDC.
  • Nota: si se desarrollan síntomas, es necesario seguir las recomendaciones descritas antes para personas con síntomas COVID-19 (59).

  • Trabajadores de la salud. El 30 de abril de 2020 los CDC emitieron la siguiente recomendación para “Regresar a Trabajar” dirigida al personal de atención a la salud (HCP, del inglés Healthcare Personnel) con sospecha o confirmación de COVID-19:

    • HCP sintomático con sospecha o confirmación de COVID-19 (cualquiera de las estrategias es aceptable con base en circunstancias locales):
      • Estrategia basada en síntomas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Hayan pasado al menos 3 días (72 horas) después de la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos que reducen la fiebre MÁS mejoría en síntomas respiratorios (por ejemplo tos y dificultad respiratoria); MÁS
        • ▪ Hayan pasado al menos diez días desde que iniciaron los primeros síntomas.
      • Estrategia basada en pruebas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Se ha resuelto la fiebre sin el uso de medicamentos que reducen la fiebre, MÁS
        • ▪ Mejoría de los síntomas respiratorios (p.ej. tos y dificultad respiratoria), MÁS
        • ▪ Se ha obtenido un resultado negativo en un ensayo molecular para COVID-19 autorizado por la FDA para la detección de RNA de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras respiratorias consecutivas recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas). Véanse las Guías Internas para la Recolección, Manejo, y Prueba de Muestras Clínicas para el Coronavirus Nuevo 2019 (2019-nCoV). Es importante destacar que existen informes de detección prolongada de RNA sin correlación directa con la recuperación de virus vivos e infecciosos a partir de cultivos virales.
    • HCP con COVID-19 confirmada por laboratorio que no ha tenido NINGÚN síntoma (cualquier estrategia es aceptable con base en las circunstancias locales):
      • Estrategia basada en tiempo. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Hayan pasado diez días desde la fecha de la primera prueba diagnóstica positiva de COVID-19 bajo la suposición de que no han presentado síntomas desde su prueba positiva. Si presentan síntomas, entonces habrá de utilizarse la estrategia basada en síntomas o la estrategia basada en pruebas. Es importante destacar que, debido a que los síntomas no son útiles para determinar el punto dentro de la evolución de la enfermedad en el que se encuentra el paciente, es posible que la duración de la excreción viral pueda ser más prolongada o corta que los diez días desde la primera prueba positiva.
      • Estrategia basada en pruebas. Excluir del trabajo hasta que:
        • ▪ Se obtenga un resultado negativo en un ensayo molecular para COVID-19 autorizado por la FDA para la detección de RNA de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras respiratorias consecutivas recolectadas con ≥24 horas de diferencia (un total de dos muestras negativas). Es importante destacar que, debido a la ausencia de síntomas, no es posible determinar el punto dentro de la evolución de la enfermedad en el que se encuentra el paciente. Existen informes de detección prolongada de RNA sin correlación directa con cultivo viral.
    • ○ La detección de RNA viral por PCR no significa, necesariamente, que existan virus infecciosos.
    • ○ Considere consultar con expertos en enfermedades infecciosas locales cuando se tomen decisiones sobre el regreso al trabajo de individuos que podrían mantenerse infecciosos por más de 10 días (por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos).
    • ○ Si se ha descartado COVID-19 en el HCP y se cuenta con un diagnóstico alternativo (p.ej. prueba positiva para influenza) el criterio para el regreso al trabajo debe basarse en ese diagnóstico.
    • ○ Los padecimientos neuropsiquiátricos posinfección se estudiaron en una revisión sistemática y de metaanálisis de 65 estudios y 7 prepublicaciones realizados en diferentes países:
      • ▪ De los 24 estudios en SARS y MERS: insomnio (41% de pacientes), ansiedad (36%), dificultad para la concentración (38%), dificultades para la memoria (34%), depresión (33%) y confusión (27%).
      • ▪ Después de la infección (60 días a 12 años), 40 estudios encontraron recuerdos traumáticos (30%), labilidad emocional (24%), dificultad en la memoria (19%), fatiga (19%), irritabilidad (13%), ansiedad (12%), habla apresurada (12%), euforia (11%) y depresión (10%), con una prevalencia de 15% para depresión y para ansiedad, y de 32% para trastorno por estrés postraumático (PSTD, por sus siglas en inglés).
      • ▪ De los 12 estudios en COVID-19; los hallazgos incluyen: delirio de fase aguda, agitación y alteraciones en el estado de conciencia, con algo de disfunción cognitiva después de la hospitalización (60).

Vigilancia de pacientes

Alentar a aquellos que hayan resultado positivos en las pruebas a que vigilen su respiración y a que contacten con su proveedor de atención a la salud o que acudan a un departamento de urgencias en caso de desarrollar disnea con la actividad física o en reposo. 

EDUCACIÓN DE PACIENTES

  • Limpie sus manos frecuentemente con un desinfectante con base de alcohol o con jabón y agua.

  • Cuando tosa o estornude, cubra su boca y nariz con su codo flexionado o con un pañuelo. Deseche el pañuelo inmediatamente y lave sus manos.

  • Evite el contacto cercano con cualquiera que tenga fiebre y tos.

  • Si presenta fiebre, tos y dificultad para respirar, busque ayuda de inmediato.

  • Considere utilizar mascarilla si sale a comprar comestibles o tiene el potencial de entrar en contacto involuntario con otros.

  • Insista a los pacientes para que se ABSTENGAN de ingerir desinfectantes o tratamientos “ligeros” para prevenir o tratar COVID-19.

  • Los pacientes con COVID-19 deben continuar su tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, del inglés angiotensin-receptor blockers) o con bloqueadores de los receptores de angiotensinógeno (ARB, del inglés angiotensin-receptor blockers). Una declaración oficial de la American Heart Association, la Heart Failure Society of America y el American College of Cardiology (61) apoyó inicialmente esta declaración, y en tres estudios recientes no se ha encontrado deterioro del resultado de las infecciones COVID-19 con base en el tipo de antihipertensivo usado (62). Un estudio reciente de centro único con 362 pacientes hospitalizados con infección COVID-19 no encontró diferencias en la gravedad de la enfermedad, complicaciones o en los riesgos de muerte para los pacientes que tomaban inhibidores de la ACE o ARB, en comparación con aquellos que no tomaban estos medicamentos (63).

  • Los pacientes con enfermedad leve deben aislarse y ponerse en cuarentena hasta que los síntomas se hayan resuelto durante al menos 48 horas.

  • Recursos para pacientes sobre los cuidados en casa están disponibles en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/10Things.pdf

  • Todos los pacientes deben hacer al menos 30 minutos de ejercicio al día. Una encuesta en China a ˜370 adultos sobre su salud y bienestar después de un mes de confinamiento debido a COVID-19 reveló que aquellos que dejaron de hacer ejercicio reportaron peores condiciones de salud mental y física. Esto se mitigó con ejercicio durante ≤ 30 minutos al día (64).

PRONÓSTICO

  • 80% de los pacientes tienen sintomatología leve y autolimitada que no requiere intervención.

  • La duración de la inmunidad después de la infección es desconocida. Aunque la reinfección ha ocurrido en otros coronavirus, por lo general sucede meses o años después de la infección inicial (65).

  • La persistencia de la inmunidad aún no es clara; en un estudio en 82 casos confirmados y 58 probables de COVID-19 en China, la duración promedio de la detección de IgM fue de 5 días (rango intercuartil, 3-6), mientras que se detectó IgG en 14 días promedio (intercuartil 10-18) después del inicio de síntomas (66).

  • De la información proveniente de Wuhan sobre pacientes con sintomatología grave por COVID-19 (24):

    • ○ La estancia hospitalaria promedio fue de 12 días; 33% requirieron ventilación mecánica; la duración promedio entre el ingreso y el desarrollo de SDRA fue de 2 días
    • ○ Entre los hallazgos anormales de laboratorio se encuentran: elevación de lactato deshidrogenasa en 194 (98%); elevación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad en 166 (85.6%); elevación de la IL-6 en 60 (48.8%); y elevación del dímero D en 44 (23.3%).
    • ○ Edad superior a 65 años, neutrofilia, y disfunción orgánica o de la coagulación se asociaron al desarrollo de SDRA y muerte.
  • Las características en pacientes críticos que se han correlacionado con mortalidad incluyen: edad 68 vs 51, masculinos, antecedente de hipertensión y enfermedad cardiovascular.

  • Los hallazgos de laboratorio que se asocian con mortalidad elevada en comparación con pacientes que se recuperaron incluyen: leucocitosis con linfopenia y elevación importante de: pruebas de función hepática, creatinina, lactato deshidrogenasa, troponina, porción N terminal del propéptido natriurético tipo B y dímero d.

  • La morbilidad que se relaciona con mortalidad incluye síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, sepsis, lesión cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca, lesión renal aguda y encefalopatía (67).

REFERENCIAS

1..
CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.  2020 Abr 10;69(14):422-426.
2..
Reuters. Rare syndrome tied to COVID-19 kills three children in New York, Cuomo says. https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-usa-ny-idUSKBN22L0OF. Consultado el 11 de mayo de 2020.
3..
Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: A systematic review. JAMA Pediatr.  2020 Abr 2. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
4..
Martinez DA, Hinson JS, Klein EY, et al. SARS-CoV-2 Positivity Rate for Latinos in the Baltimore-Washington, DC Region [publicación en línea anticipada a la edición impresa, 18 de junio de 2020]. JAMA.  2020;10.1001/jama.2020.11374.
5..
Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) desde Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med.  2020 Mar 10. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
6..
Sakurai A, Sasaki T, Kato S, et al. Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection [publicación en línea anticipada a la edición impresa, 12 de junio de 2020]. N Engl J Med.  2020;10.1056/NEJMc2013020.
7..
Colafrancesco S, Alessandri C, Conti F, et al. COVID-19 gone bad: A new character in the spectrum of the hyperferritinemic syndrome? [publicación en línea anticipada a la edición impresa, 5 de Mayo de 2020]. Autoimmun Rev.  2020;102573.
8..
Long QX, Tang XJ, Shi QL, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections [publicación en línea anticipada a la edición impresa, 18 de junio de 2020]. Nat Med.  2020;10.1038/s41591-020-095-6.
9..
Liang W, Liang H, Ou L, et al. Development and Validation of a Clinical Risk Score to Predict the Occurrence of Critical Illness in Hospitalized Patients with COVID-19. JAMA Intern Med.  2020 May 12. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
10..
Ellinghaus D, Degenhardt F, Bujanda L, et al. Genomewide Association Study of Severe Covid-19 with Respiratory Failure [publicación en línea anticipada a la edición impresa, 17 de junio de 2020]. N Engl J Med.  2020;10.1056/NEJM0a2020283.
11..
Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science.  2020 May 15. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
12..
Bae S, Kim MC, Kim JY, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med.  2020 Abr 6. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
13..
Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med.  2020.
14..
Stutt ROJH, Retkute R, Bradley M, et al. A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with ‘lock-down’ in managing the COVID-19 pandemic. Proc R Soc. 476:20200376.
15..
Zhang R, Li Y, Zhang AL, et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19 [publicación en línea anticipada a la impresa, 11 de junio de 2020]. Proc Natl Acad Sci U S A.  2020;202009637.
16..
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019. How It Spreads. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov-prevent-getting-sick/how-covid-spreads.html. Consultado el 26 de mayo de 2020.
17..
Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis [publicación en línea anticipada a la impresa, 1 de junio de 2020]. Lancet.  2020:S0140-6736(20)31142-9.
18..
Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for COVID-19 [publicación en línea anticipada a la impresa, junio 3 de 2020]. N Engl J Med.  2020;10.1056/NEJM0a2016638.
19..
van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med.  2020 Mar 17. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
20..
Zhu FC, Li YH, Guan XH, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial [publicación en línea anticipada a la impresa, 22 de mayo de 2020]. Lancet.  2020;S0140-6736(20)31208-3.
21..
Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Telemedicine Health Care Provider Fact Sheet. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-telemedicine-health-care-provider-fact-sheet. Actualizado el 17 de marzo de 2020. Consultado el 1 de abril de 2020.
22..
Chen A, Agarwal A, Ravindran N, et al. Are Gastrointestinal Symptoms Specific for COVID-19 Infection? A Prospective Case-Control Study from the United States [publicación en línea anticipada a la impresa, 15 de mayo de 2020]. Gastroenterology.  2020:S0016-5085(20)30664-8.
23..
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019: Symptoms. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html. Consultado el 27 de abril de 2020.
24..
Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients with Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med.  2020 Mar 14. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
25..
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): People Who Are At Higher Risk. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html. Consultado el 28 de Marzo de 2020.
26..
World Health Organization. (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 2020 Mar 13. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
27..
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019: Evaluation & Testing. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html. Consultado el 9 de abril de 2020.
28..
Arevalo-Rodriguez O, Buitrago-Garcia D, Simancas-Racines D, et al. False-negative results of initial RT-PCR assays for COVID-19: a systematic review. medRxiv 20066787. 2020 10.1101/2020.04.16.20066787.
29..
U.S. Food & Drug Administration. FDA News Release. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Informs Public About Possible Accuracy Concerns with Abbott ID NOW Point-of-Care Test. https://www.fda.gov/new-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-informs-public-about-possible-accuracy-concerns-abbot-id-now-point. Consultado el 18 de mayo de 2020.
30..
U.S. Food & Drug Administration. Important Information on the Use of Serological (Antibody) Tests for COVID-19 - Letter to Health Care Providers. https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/important-information-use-serological-antibody-tests-covid-19-letter-health-care-providers. Consultado el 27 de abril de 2020.
31..
U.S. Food & Drug Administration. FDA Statement. Actualización sobre Coronavirus (COVID-19): La FDA autoriza la primera prueba de antígenos para auxiliar en la detección rápida del virus que ocasiona COVID-19 en pacientes (en inglés). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-first-antigen-test-help-rapid-detection-virus-causes. Consultado el 11 de mayo de 2020.
32..
Nahum J, Morichau-Beauchant T, Daviaud F, et al. Venous Thrombosis Among Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Netw Open.  2020;3(5):e2010478.
33..
Zhang L, Feng X, Zhang D, et al. Deep Vein Thrombosis in Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: Prevalence, Risk Factors, and Outcome [publicación en línea anticipada a la impresa, 18 de mayo de 2020]. Circulation.  2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046702.
34..
National Institutes of Health. Management of Covid-19. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19/. Consultado el 22 de abril de 2020
35..
Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe COVID-19. N Engl J Med.  2020 Mar 18. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
36..
Hung IF, Lung KC, Tso EY, et al. Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomized, phase 2 trial. The Lancet.  2020 May 8. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
37..
Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents.  2020 Mar 20: 105949. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
38..
Molina JM, Delaugerre C, Goff JL, et al. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Med Mal Infect.  2020 Mar 30. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
39..
Tang W, Cao Z, Han M, et al. Hydroxychloroquine in patients with COVID-19: an open-label, randomized, controlled trial. 2020 Abr 4. medRxiv doi: 10.1101/2020.04.10.20060558.
40..
U.S. Food & Drug Administration. FDA News Release: Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Reiterates Importance of Close Patient Supervision for ‘Off-Label’ Use of Antimalarial Drugs to Mitigate Known Risks, Including Heart Rhythm Problems. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-reiterates-importance-close-patient-supervision-label-use. Consultado el 27 de abril de 2020.
41..
Chorin E, Dai M, Shulman E, et al. The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Nat Med. 24 Abril  2020.
42..
Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, et al. Risk of QT interval prolongation with use of hydroxychloroquine with or without concomitant azithromycin among hospitalized patients testing positive for Coronavirus Disease (COVID-19). JAMA Cardiol.  2020 May 1. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
43..
Bessière E, Roccia H, Delinière A, et al. Assessment of QT intervals in a case series of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) infection treated with hydroxychloroquine alone or in combination with azithromycin in an intensive care unit. JAMA Cardiol.  2020 May 1. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
44..
Shah S, Das S, Jain A, et al. A systematic review of the prophylactic role of chloroquine and hydroxychloroquine in coronavirus
45..
Caly L, Druce JD, Catton MG, et al. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res.  2020 Abr 3. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
46..
Al-Tawfiq JA, Al-Homoud AH, Memish ZA. Remdesivir as a possible therapeutic option for the COVID-19. Travel Med Infect Dis.  2020 Mar 5:101615. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
47..
Grein J, Ohmagari N, Shin D, et al. Compassionate use of remdesivir for patients with severe COVID-19. N Engl J Med.  2020 Abr 10. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
48..
Gilead Announces Results from Phase 3 Trial of Investigational Antiviral Remdesivir in Patients with Severe COVID-19 [comunicado de prensa]. Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc.; 29 de abril de 2020. https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2020/4/gilead-announces-results-from-phase-3-trial-of-investigational-antiviral-remdesivir-in-patients-with-severe-covid-19. Consultado el 4 de mayo de 2020.
49..
Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of COVID-19 - Preliminary Report. N Engl J Med.  2020 May 22. [Publicación en línea anticipada a la impresa, 5 de mayo de 2020].
50..
Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19 [Publicación en línea anticipada a la impresa, 27 de mayo de 2020]. N Engl J Med.  2020;10.1056/NEJMoa2015301.
51..
Li H, Chen C, Hu F, et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARS-CoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis [Publicación en línea anticipada a la impresa, 5 de mayo de 2020]. Leukemia.  2020;1-9.
52..
Kewan T, Covut F, Al-Jaghbeer MJ, et al. Tocilizumab for treatment of patients with severe COVID-19: A retrospective cohort study. EClinicalMedicine, En prensa, versión corregida. Disponible en línea el 20 de junio de 2020, Artículo 100418.
53..
Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA.  2020 Mar 27. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
54..
Rajendran K, Krishnasamy N, Rangarajan J, et al. Convalescent plasma transfusion for the treatment of COVID-19: Systematic review [Publicación en línea anticipada a la impresa, 1 de Mayo de 2020]. J Med Virol.  2020;10.1002/jmv.25961.
55..
Li L, Zhang W, Hu Y, et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial [publicación en línea anticipada a la impresa, 3 de junio de 2020]. JAMA.  2020;10.1001/jama.2020.10044.
56..
Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med.  2020 Abr 22. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
57..
Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients with COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA.  2020 May 15. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
58..
Sartini C, Tresoldi M., Scarpellini P, et al. Respiratory Parameters in Patients with COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA.  2020 May 15. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
59..
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019: Symptom-Based Strategy to Discontinue Isolation for Persons with COVID-19. Decision Memo. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/strategy-discontinue-isolation.html?deliveryName=USCDC_2067-DM27395. Consultado el 5 de mayo de 2020.
60..
Rogers JP, Chesney E, Oliver D, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic [Publicación en línea anticipada a la impresa, 18 de mayo de 2020]. Lancet Psychiatry.  2020;S2215-0366(20)30203-0.
61..
Heart Failure Society of America. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. Statement from the American Heart Association, the Heart Failure Society of America and the American College of Cardiology. https://www.hfsa.org/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician/. Consultado el 28 de marzo de 2020.
62..
Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19. N Engl J Med.  2020 May 1. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
63..
Li J, Wang X, Zhang H, et al. Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol.  2020 Abr 23. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
64..
Zhang SX, Wang Y, Rach A, et al. Unprecedented disruption of lives and work: Health, distress and life satisfaction of working adults in China one month into the COVID-19 outbreak. Psychiatry Res.  2020;288.
65..
Omer SB, Malani P, Del Rio C. The COVID-19 pandemic in the US: A clinical update. JAMA.  2020 Abr 6. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
66..
Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease (COVID-19). Clin Infect Dis.  2020 Mar 21. [Epub en publicación anticipada a la edición impresa]
67..
Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ.  2020 Mar 26;368:m1091.

LECTURAS ADICIONALES

  • Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) FAQs. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html. Consultado el 25 de marzo de 2020.

  • Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 Situation Summary. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html. Consultado el 25 de marzo de 2020.

  • World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/. Consultado el 25 de marzo de 2020.

VÉASE TAMBIÉN

PERLAS CLÍNICAS

  • La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un síndrome respiratorio agudo que se originó en China y se ha diseminado a todo el mundo, causando una pandemia.

  • La enfermedad es el resultado de la infección por un virus nuevo denominado coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

  • El síndrome puede conducir a la muerte; particularmente en personas de edad avanzada y en aquellos con compromiso inmunológico.

  • La sensibilidad de la prueba PCR es baja, por lo que es necesario considerar su probabilidad antes de realizarla, especialmente al evaluar resultados negativos, y recomendar auto cuarentena en personas con exposición de alto riesgo o con síntomas.

  • Para todo paciente que cumpla con los criterios de evaluación de COVID-19, se recomienda al personal de atención de la salud contactar y colaborar con su departamento de salud estatal o local.

×